2019年石家莊城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年石家莊城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年石家莊居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于石家莊居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

石家莊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費報銷

一、參保城鄉(xiāng)居民除分娩住院醫(yī)療費外，其他生育相關(guān)醫(yī)療費不屬于醫(yī)保基金支付的范圍。

二、政策范圍內(nèi)分娩住院待遇：

1、自然分娩的限額500元；

2、剖宮產(chǎn)的限額1000元。

三、參保城鄉(xiāng)居民住院分娩醫(yī)療費正常情況下在定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

四、參保城鄉(xiāng)居民住院分娩未能在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算醫(yī)療費，報銷時市區(qū)通過居委會、高校，縣（市、區(qū)）由參保人員憑下列資料于每月10日前到參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

1.生育登記憑證原件及復(fù)印件;

2.新生兒出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件;

3.分娩住院的診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細(xì)、醫(yī)療費收據(jù)；

4.生育待遇審核表。

5.石家莊城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費申報明細(xì)表（居委會、高校提供）

石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政發(fā)〔2016〕20號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 按照市區(qū)與縣（市）分級管理、風(fēng)險調(diào)劑的原則，逐步建立覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）市級統(tǒng)籌制度。同時建立城鄉(xiāng)居民大病保險和意外傷害保險。

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持以下原則：

（一）以收定支、收支衡、略有結(jié)余；

（二）個人繳費與政府補助相結(jié)合；

（三）立足基本、保障公、統(tǒng)籌兼顧；

（四）堅持可持續(xù)發(fā)展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水與全市經(jīng)濟社會發(fā)展程度相適應(yīng)。

（五）重點保障住院，兼顧門診醫(yī)療。

第二章  實施范圍及保障對象

第四條 本實施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對象：

（一）具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民。

（二）在本市中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的中小學(xué)生。

（三）本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（含科研院、所）、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生（以下簡稱大中專學(xué)生）。

（四）取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來經(jīng)商、務(wù)工人員，應(yīng)依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可以按本市的有關(guān)規(guī)定自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其未成年子女未在原籍參保的,也可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第三章  參保登記

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行一年一次性預(yù)交費制，一年一個醫(yī)療待遇支付期。自發(fā)文之日起至2016年12月25日為2017年集中辦理參保登記和費用繳納期限。以后每年城鄉(xiāng)居民應(yīng)在當(dāng)年9月1日至12月25日參保繳費。初次參保的憑戶口本、身份證（居住證）到所屬的居委會或村委會辦理參保登記。同一戶口薄內(nèi)符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)以家庭為單位全部參保。

第六條 新遷入戶籍的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)在落戶之日起3個月內(nèi)辦理參保登記及繳費，從繳費之日起享受醫(yī)保待遇。本市戶籍的新生兒自出生之日起3個月內(nèi)，由親屬到戶籍所在地辦理參保登記及繳費，從出生之日起享受醫(yī)保待遇。

第七條 大中專學(xué)生參保登記、收費工作由所在學(xué)校負(fù)責(zé)，并按參保地經(jīng)辦機構(gòu)要求采集、報送其醫(yī)保信息。

第八條 城鄉(xiāng)居民首次辦理醫(yī)保登記及繳費后，以后年度個人信息發(fā)生變化的，應(yīng)辦理醫(yī)保信息變更。

第九條 五保供養(yǎng)對象、低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等符合政府資助條件的城鄉(xiāng)居民，辦理參保登記時除按規(guī)定出示有關(guān)證件外，還應(yīng)出示相關(guān)部門核發(fā)的相關(guān)證明材料。街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、居委會、村委會應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)證件、材料，并在本轄區(qū)公示，接受群眾監(jiān)督。

第十條 參保城鄉(xiāng)居民因參軍、就業(yè)、非畢業(yè)原因結(jié)束學(xué)校生活、入學(xué)、戶籍遷移出本市等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑有關(guān)證明材料注銷其醫(yī)保關(guān)系。在非待遇期注銷的，退還其當(dāng)年繳納的醫(yī)保費。

參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)注銷其醫(yī)保關(guān)系。在非待遇期注銷醫(yī)保關(guān)系的，退還其當(dāng)年繳納的醫(yī)保費。

第四章  基本醫(yī)保基金的籌集

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

2017年城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為：縣（市）每人繳費180元；市區(qū)每人繳費240元。

2016年新入學(xué)大中專學(xué)生按40元標(biāo)準(zhǔn)繳費，其中個人繳費20元，市財政補助20元。2017年起，除繳納全部學(xué)年醫(yī)保費的大中專學(xué)生外，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不得低于冀政發(fā)〔2016〕20號文件規(guī)定。市財政在一般性財政補助基礎(chǔ)上，為每名參保大中專學(xué)生個人繳費給予20元補助。

各級政府補助資金標(biāo)準(zhǔn)及劃撥，按中央、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大中專學(xué)生政府補助資金按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級財政負(fù)責(zé)安排。

第十二條 五保供養(yǎng)對象、低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘城鄉(xiāng)居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)保費，由醫(yī)療救助基金給予補貼。

第五章 基本醫(yī)保基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)

第十三條 基本醫(yī)保基金支付范圍：

（一）普通病門診醫(yī)療費；

（二）門診一般診療費；

（三）慢性病病種、特殊病病種、危重?fù)尵炔》N、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)、特殊規(guī)定藥品的門診醫(yī)療費；

（四）住院醫(yī)療費；

（五）分娩住院醫(yī)療費；

（六）大病保險和意外傷害保險的保險費。

第十四條 門診醫(yī)療待遇：

(一)普通病門診醫(yī)療費。參保城鄉(xiāng)居民（大中專學(xué)生除外）普通病門診醫(yī)療費，按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃入社會保障卡，包干使用。年度余額不計息，可結(jié)轉(zhuǎn)使用，可繼承。

普通病門診包干資金，縣（市）城鄉(xiāng)居民應(yīng)在參保地協(xié)議村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)使用；市區(qū)城鄉(xiāng)居民應(yīng)在一級及以下協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)使用。

2017年大中專學(xué)生普通病門診醫(yī)療費按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)撥付給所在學(xué)校，對學(xué)生參保率達(dá)到90%以上的每人每年再增撥30元，一并作為門診醫(yī)療資金，包干使用，用于普通病門診醫(yī)療、疾病預(yù)防、健康體檢等。使用辦法由學(xué)校制定，報參保地醫(yī)保行政部門備案并接受監(jiān)督。

大中專學(xué)生普通病門診醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)隨著繳費標(biāo)準(zhǔn)的提高適當(dāng)增加。

(二)一般診療費。實行藥品零差率的、與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）實行一般診療費補助政策。一般診療費包括：掛號費、診療費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性材料費）及藥事服務(wù)成本費。基本醫(yī)保基金的補助標(biāo)準(zhǔn)為：參保城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)每人每天3元，具體支付辦法由各經(jīng)辦機構(gòu)自行制定。一般診療費標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。

(三)慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N醫(yī)療費。慢性病病種門診醫(yī)療費，起付線為200元，支付比例為60%；特殊病病種門診醫(yī)療費，起付線為200元，支付比例為80%（血友病除外）；危重?fù)尵炔》N門診醫(yī)療費，起付線、支付比例按照參保地住院待遇執(zhí)行。

慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N的具體管理辦法由市人社部門制定。

（四）白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)醫(yī)療費。符合白內(nèi)障復(fù)明工程救治條件的，在經(jīng)辦機構(gòu)簽署協(xié)議的白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診單眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)的，每例限額支付500元；不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診的，每例限額支付1300元。

（五）特殊規(guī)定藥品醫(yī)療費。特殊規(guī)定藥品的數(shù)量、名稱、年度支付限額、支付比例等按照河北省人力資源和社會保障廳有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 住院醫(yī)療費按以下辦法支付：

（一）參保居民在市域內(nèi)縣（市）醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)療費的起付線和支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為100元，支付比例為90%；縣域二級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為400元，支付比例為80%。參保居民經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案在市域內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

（二）參保居民在市區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為85%；二級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為800元，支付比例為70%；市屬三級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為1000元，支付比例為65%；省屬三級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為1500元，支付比例為60%。縣（市）參保居民經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案到市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

（三）經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往省內(nèi)市域外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，起付線和支付比例按在本市市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，每次起付線為3000元，支付比例為45%。

（四）未在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，轉(zhuǎn)往參保地以外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，起付線為4000元，支付比例為30%，自付部分醫(yī)療費不計入大病保險；轉(zhuǎn)往外地非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費基本醫(yī)保基金、大病保險不予支付。

（五）未評定級別的醫(yī)療機構(gòu)，起付線、支付比例參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機構(gòu)確定。

第十六條 政策范圍內(nèi)分娩住院待遇：

（一）自然分娩的限額500元；

（二）剖宮產(chǎn)的限額1000元。

第十七條 參保城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳納醫(yī)保費的年限與住院醫(yī)療費、特殊病病種門診的支付比例掛鉤。從參保繳費的第二年起，每增加一個繳費年度，支付比例增加1個百分點。2017年以前有此政策規(guī)定的，最高不超過8個百分點；2017年及以后連續(xù)參保繳費的，最高不超過8個百分點。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付醫(yī)療費的比例最高不超過95%。

第十八條 參保城鄉(xiāng)居民，使用甲類藥品、甲類診療服務(wù)項目醫(yī)療費按規(guī)定的個人及醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)比例支付；使用乙類藥品個人應(yīng)先自付10%，其余90%再按規(guī)定的個人和基本醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)比例支付。使用乙類診療服務(wù)項目，個人應(yīng)先自付15%（腎透析5%），其余85%再按規(guī)定的個人和基本醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)比例支付。

第十九條 參保城鄉(xiāng)居民使用河北省規(guī)定另收費用的一次性物品（丙類除外），個人應(yīng)先自付30%，其余70%按規(guī)定的個人和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)比例支付；有支付限額的，超限額部分基本醫(yī)保基金不予支付。

第二十條 基本醫(yī)保基金支付各項醫(yī)療費的年度限額為20萬元。

第二十一條 納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍的費用是指符合基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的費用。基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄按照河北省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 基本醫(yī)保基金不予支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在國外以及香港、澳門和臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

（五）服刑期間的；

（六）國家規(guī)定的其他費用。

第二十三條 參保城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的時間為每年的12月26日到次年的12月25日。

第二十四條 大中專學(xué)生享受醫(yī)保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日；醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日，結(jié)束學(xué)校生活后醫(yī)保關(guān)系自行終止。入學(xué)當(dāng)年已在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且入學(xué)后在本市連續(xù)參保的，畢業(yè)后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇至當(dāng)年的12月25日。

第六章 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按照屬地化管理原則實行協(xié)議管理。

第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向所在地經(jīng)辦機構(gòu)提出承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂協(xié)議后報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門備案。

經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間應(yīng)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十七條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理機構(gòu)，建立和健全內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度，配備專（兼）職管理人員，做好醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理工作。

第二十八條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對患者身份和社會保障卡信息；嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；嚴(yán)格執(zhí)行分級診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

第二十九條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師信息、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，實行智能化、精細(xì)化管理，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)進行審核、監(jiān)管。

第三十條 參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)憑社會保障卡及相關(guān)證件到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)主動出示有關(guān)證件，接受核驗。

第三十一條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治因意外傷害住院的城鄉(xiāng)居民，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，3個工作日內(nèi)報商業(yè)保險機構(gòu)備案。在本市以外因意外傷害住院的，由本人或親屬于5個工作日內(nèi)報商業(yè)保險機構(gòu)備案。

第三十二條 市區(qū)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往市域外就醫(yī)，應(yīng)由三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往醫(yī)院原則上限定為三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。多次轉(zhuǎn)外住院治療應(yīng)一次一備案。

第三十三條 縣（市）參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往參保地以外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，原則上由參保地經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的最高級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)，限定在三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

第三十四條 參保城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)復(fù)診的，可持第一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不辦理常駐外地就醫(yī)。

第七章  醫(yī)療費用結(jié)算及報銷

第三十六條 參保城鄉(xiāng)居民在參保地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的部分，由經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第三十七條 參保城鄉(xiāng)居民在本市非參保地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬。記賬的醫(yī)療費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，市級經(jīng)辦機構(gòu)組織清算。

第三十八條 參保城鄉(xiāng)居民在市外開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按照國家、省有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費。

參保城鄉(xiāng)居民在市外未實行異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，先由個人全額墊付醫(yī)療費，在診治終結(jié)后六個月內(nèi)，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、學(xué)校，縣（市）由城鄉(xiāng)居民個人，憑相關(guān)資料，向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

第三十九條 參保城鄉(xiāng)居民跨年度住院的，按出院結(jié)算日期確定本次住院所在年度。

第四十條 經(jīng)辦機構(gòu)在總額控制的基礎(chǔ)上，采用均值結(jié)算、病種結(jié)算、床日費用結(jié)算、人頭結(jié)算等復(fù)合式結(jié)算辦法，定時與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費，具體結(jié)算辦法由同級經(jīng)辦機構(gòu)制定，報市級經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第四十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，建立市級統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫和覆蓋城鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的計算機網(wǎng)絡(luò)，使用社會保障卡即時結(jié)算醫(yī)療費；協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要完善醫(yī)療服務(wù)計算機網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)在全市范圍使用社會保障卡就醫(yī)購藥。

第四十二條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)及時向經(jīng)辦機構(gòu)傳輸城鄉(xiāng)居民就醫(yī)信息。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將核準(zhǔn)醫(yī)療費的95%撥付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，其余5％留作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議保證金，視考核情況再予撥付。

第四十三條 大中專學(xué)生休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實期間在非參保地住院就醫(yī)的，應(yīng)到家庭或?qū)崋挝凰�在地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并在7個工作日內(nèi)報所在學(xué)校。診治終結(jié)后六個月內(nèi)，憑有關(guān)材料，通過所在學(xué)校向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

第四十四條 參保城鄉(xiāng)居民出院結(jié)算時，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細(xì)并簽字。否則，醫(yī)保基金不予支付。如有爭議，報同級經(jīng)辦機構(gòu)處理。

第四十五條 參保城鄉(xiāng)居民向經(jīng)辦機構(gòu)申報的醫(yī)療費，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核，核準(zhǔn)報銷的醫(yī)療費撥付給參保人。

第八章 基金管理

第四十六條 根據(jù)我市實際，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市、縣（市）分級管理，基金調(diào)劑制度。全市統(tǒng)收統(tǒng)支時間，按河北省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。基本醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基本醫(yī)保基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

第四十八條 有條件的地區(qū)通過銀行網(wǎng)點代收的城鄉(xiāng)居民個人繳納的醫(yī)保費，在規(guī)定時限由代收銀行轉(zhuǎn)入基金收入戶。

第四十九條 縣（市）、區(qū)由村委會統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民個人應(yīng)繳醫(yī)保費，按照規(guī)定時限統(tǒng)一上繳當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所賬戶，由財政所賬戶轉(zhuǎn)入所屬縣（市）、區(qū)基金收入戶。

第五十條 各高校醫(yī)務(wù)室包干使用的門診醫(yī)療費，結(jié)余部分留作下年使用，并納入基金監(jiān)管和審計范圍，不得挪用。

第九章 部門職責(zé)

第五十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部門主管，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的貫徹落實；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第五十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記，基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作。

市級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對各縣（市）、區(qū)經(jīng)辦工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)、評估、稽查。

第五十三條 財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的監(jiān)管，負(fù)責(zé)按國家、河北省有關(guān)規(guī)定落實政府補助資金的預(yù)算和撥付，負(fù)責(zé)向經(jīng)辦機構(gòu)劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費結(jié)算資金。

第五十四條 衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，合理制定分級診療規(guī)范、流程等其他工作。

第五十五條 審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實施審計。

第五十六條 教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和督促學(xué)生參保、繳費；大中專學(xué)校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生參保登記及繳費工作。

第五十七條 民政部門負(fù)責(zé)按照省人社廳、省民政廳、省財政廳、省衛(wèi)計委、省扶貧辦《印發(fā)〈關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療救助水解決因病致貧返貧問題的實施方案（試行）〉實施細(xì)則的通知》（冀人社發(fā)〔2016〕47號）有關(guān)規(guī)定做好低收入家庭認(rèn)定工作，核發(fā)五保供養(yǎng)和低保對象證件，并向經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)資料，做好醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接工作。

第五十八條 殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動能力的一級和二級殘疾人員的身份認(rèn)定及證件核發(fā)；向經(jīng)辦機構(gòu)提供一級和二級殘疾人員名單等。

第五十九條 發(fā)改、公安、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)范圍，做好有關(guān)工作。

第六十條 各縣（市）、區(qū)政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。

第六十一條 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所要以街道、村為單位，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村、組、戶列序核實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息、開具行政事業(yè)單位資金往來結(jié)算票據(jù)、收繳醫(yī)保費，按規(guī)定上繳至經(jīng)辦機構(gòu)基本醫(yī)保基金收入專戶。

第六十二條 居委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民的參保登記及醫(yī)保管理有關(guān)工作。村委會負(fù)責(zé)以村、組、戶列序，以家庭為單位辦理參保登記、采集醫(yī)保信息、開具收款收據(jù)、收繳基本醫(yī)保費，按規(guī)定上繳至經(jīng)辦機構(gòu)基本醫(yī)保收入專戶。

第六十三條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)委托，負(fù)責(zé)本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保管理、城鄉(xiāng)居民有關(guān)病種認(rèn)定材料的收集和上報等工作。

第六十四條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)主要職責(zé)是按照政策規(guī)定承辦醫(yī)療服務(wù)、及時上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查等工作。

第十章 監(jiān)督考核

第六十五條 市政府將縣（市）、區(qū)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府，街道辦事處城鄉(xiāng)居民參保工作納入年度目標(biāo)考評。各縣（市）、區(qū)政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，切實做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保參保率達(dá)到95%以上。

第六十六條 各級人社部門，應(yīng)會同衛(wèi)生、發(fā)改、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的，責(zé)令限期整改、通報批評、情節(jié)嚴(yán)重的終止協(xié)議。

第六十七條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況進行檢查和考核。

第六十八條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時向人社部門、財政部門報送基本醫(yī)保基金的收支情況，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。

第十一章 法律責(zé)任

第六十九條 經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、參保個人等違反《中華人民共和國社會保險法》《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)，按照有關(guān)規(guī)定處理。

第十二章 附則

第七十條隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水的變化，市人社部門根據(jù)醫(yī)保基金收支和城鄉(xiāng)居民可支配收入情況，商財政部門提出個人繳費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇水等調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第七十一條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷害保險，其保險費按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)保基金中提取，可以由商業(yè)保險公司承辦。石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷害保險試行辦法見附件。

第七十二條 具有支付限額的診療項目、特殊規(guī)定藥品、病種、一次性物品，超過限額部分醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險均不予支付。

第七十三條 原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人賬戶余額結(jié)轉(zhuǎn)為本人普通病門診包干資金。

第七十四條 參保城鄉(xiāng)居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第七十五條 本實施辦法由石家莊市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，自2017年1月1日起實施。本實施辦法執(zhí)行之日起，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)文件、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)文件停止執(zhí)行。

附件：

1?石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法

2?石家莊市城鄉(xiāng)居民意外傷害保險試行辦法

附件1

石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法

第一條 為切實減輕參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是指參保城鄉(xiāng)居民作為被保險人，市人社部門作為投保人，向承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承辦機構(gòu)）投保大病保險。被保險人發(fā)生大病醫(yī)療費用，由承辦機構(gòu)按規(guī)定賠付。

第三條 全市參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人員均屬于大病保險的保障對象。

第四條 基本醫(yī)保支付參保城鄉(xiāng)居民住院、門診診療（危重?fù)尵炔》N、特殊規(guī)定病種）費用后，自付醫(yī)療費用數(shù)額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費納入大病保險保障范圍。

合規(guī)醫(yī)療費是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用。

第五條 大病保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計提。每年的計提標(biāo)準(zhǔn)由市人社、財政部門商承辦機構(gòu)測算后提出，報市政府審定。

第六條 大病保險基金實行收支兩條線管理，單獨列賬，專款專用。堅持“收支衡、保本微利”的原則，合理控制承辦機構(gòu)盈利率。超出承辦合同約定盈利水的結(jié)余款項，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。大病保險基金因政策調(diào)整所致虧損，由市級人社、財政部門、市級承辦機構(gòu)本著等協(xié)商、惠民務(wù)實的精神提出解決方案，報市政府審定。其他原因造成的虧損，由承辦機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

為確保大病保險穩(wěn)定運行，切實保障被保險人的受益水，對結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機制。

第七條 承辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照大病保險的保障范圍、保障水及承諾協(xié)議辦理賠付；對大病保險費實行單獨核算，專賬管理。加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提供業(yè)務(wù)咨詢和大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

第八條 大病保險基金賠付被保險人自付醫(yī)療費的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，參考市統(tǒng)計局公布的上年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入，由市人社局、財政局測算后，報市政府確定。

第九條 大病保險醫(yī)療費結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相同。按醫(yī)療費結(jié)算年度計算，被保險人個人自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例，實際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高。

第十條 2017年居民大病保險賠付最高限額為30萬元。以后年度支付限額由市人社局、財政局測算后，報市政府確定。

第十一條 大病保險的就醫(yī)管理，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 被保險人大病保險的醫(yī)療費，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的，本人與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由大病保險基金負(fù)擔(dān)的，醫(yī)療機構(gòu)記賬。

被保險人個人墊付的大病保險醫(yī)療費，及時到大病保險承辦機構(gòu)審核報銷。

第十三條 承辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時向各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)撥付大病保險醫(yī)療費。

第十四條 承辦機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)支持大病保險信息管理的計算機網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用軟件、通信等有關(guān)費用，嚴(yán)格按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第14號）實施大病保險信息管理。對因管理大病保險獲取的個人權(quán)益記錄信息要承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途。

第十五條 被保險人、投保人、承辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向經(jīng)辦機構(gòu)所在地人民法院起訴。

附件2

石家莊市城鄉(xiāng)居民意外傷害保險試行辦法

第一條 為保障本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療，根據(jù)《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，結(jié)合意外傷害醫(yī)療管理實際，制定本辦法。

第二條 意外傷害保險是指城鄉(xiāng)居民作為被保險人，由各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人，按商業(yè)保險原則，向作為保險人的商業(yè)保險公司（以下簡稱保險人）投保團體意外傷害醫(yī)療保險（以下簡稱意外傷害保險），被保險人因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由保險人按規(guī)定賠付。

第三條 意外傷害是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災(zāi)、輻射、爆炸等情形。

第四條 意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按基本醫(yī)療保險年度計算（上年12月26日至當(dāng)年12月25日）。意外傷害保險費由投保人與保險人協(xié)商后，報同級人社部門和財政部門審定，由投保人從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中提取，統(tǒng)一向保險人繳納。

第五條 被保險人因意外傷害（含意外傷害的后續(xù)治療）住院，應(yīng)按規(guī)定備案。在本市行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因未及時備案造成損失的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第六條 被保險人因意外傷害在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院，或在外地醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)保險人認(rèn)定，符合意外傷害保險賠償范圍的醫(yī)療費，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)賠付。被保險人因違法、故意、從事高風(fēng)險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費依法應(yīng)由第三方賠付的除外。

應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令2011第15號令）的規(guī)定執(zhí)行。

第七條 在一個保險年度內(nèi)，被保險人由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和意外傷害保險支付醫(yī)療費兩項合計的限額，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的年度支付限額，其中屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險賠償范圍的，由保險人支付。超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度支付限額部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付，限額合并計算。

第八條 保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關(guān)意外傷害保險爭議時，由爭議方按保險協(xié)議協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。