2019年晉中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年晉中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年晉中居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于晉中居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

晉中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法

第一章 總則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系,實(shí)現(xiàn)我市城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（晉政發(fā)〔2016〕57號(hào)），市人民政府《關(guān)于印發(fā)晉中市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)施方案的通知》（市政發(fā)〔2016〕79號(hào)）、山西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕3號(hào)）和山西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于調(diào)整部分特殊疾病醫(yī)保待遇的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕23號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　基本原則:

(一)堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水及各方面的承受能力相適應(yīng)的原則;

(二)堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助配套相結(jié)合的籌資原則;

(三)堅(jiān)持基金以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則;

(四)堅(jiān)持各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第三條　市、縣人社部門為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主管部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

第二章　覆蓋范圍

第四條　統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民。包括下列人員:

(一)農(nóng)村居民;

(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

(三)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生);

(四)我省和我市規(guī)定的其他人員。

第三章　資金籌集

第五條　統(tǒng)一籌資政策。實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌集方式。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每年由省人社、財(cái)政部門確定。

第六條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，原則上每年的9月1日至12月20日為城鄉(xiāng)居民下年度參保繳費(fèi)期，各縣（區(qū)、市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)將個(gè)人繳費(fèi)足額繳入晉中市財(cái)政局開設(shè)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶，按次年2月底前繳入財(cái)政專戶的醫(yī)保繳費(fèi)核準(zhǔn)的人數(shù)申請(qǐng)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。2018年起城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)不再區(qū)分成年人、未成年人，執(zhí)行統(tǒng)一的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并實(shí)施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)本年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的7%確定。

中小學(xué)生和大專院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)籍所在地參保繳費(fèi)，流動(dòng)人員在居住地參保繳費(fèi)。農(nóng)村居民尚未發(fā)放使用社�？ǖ娜砸约彝�為單位參保繳費(fèi)，其他居民以所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人醫(yī)保費(fèi)代征工作。

城鄉(xiāng)居民征繳工作由縣（區(qū)、市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、社區(qū)負(fù)責(zé)組織，條件成熟時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)可與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)合并征繳，并全部實(shí)行以個(gè)人身份參保繳費(fèi)。積極探索委托銀行代扣代繳，網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)和續(xù)保方式，進(jìn)一步完善參保方式，避免重復(fù)參保。

第七條 80周歲以上城鄉(xiāng)居民、最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象、對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象以及符合條件的建檔立卡貧困人員的參保個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)卣�府按�?guī)定給予資助。

第八條　新生兒自出生之日起6個(gè)月內(nèi)持戶口簿、出生證明原件和復(fù)印件到戶口所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)方可享受醫(yī)保待遇，6月30日前出生的當(dāng)年不繳費(fèi)，7月1日以后出生的新生兒當(dāng)年不繳費(fèi)，次年到繳費(fèi)期開始之前不繳費(fèi)。

第九條  上年度參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，本年度錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期，具備參保條件的城鄉(xiāng)居民要求補(bǔ)繳，保險(xiǎn)費(fèi)按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人全額繳納，從繳費(fèi)之日起滿30日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。財(cái)政代繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，必須每年在繳費(fèi)期內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）、社區(qū)（學(xué)校）進(jìn)行身份認(rèn)證。

第四章　保障待遇

第十一條　統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診大額疾病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇)。

第十二條　普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度，按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的60%提取門診統(tǒng)籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用和門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(含一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出)。普通門診報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例60%,年度最高支付限額為200元。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理（門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則另文下發(fā)）。

第十三條　門診大額疾病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策,選擇部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診大額疾病管理范圍。（具體政策另文下發(fā)）

參保居民被確診為慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質(zhì)瘤、乳腺Ca并符合相關(guān)適應(yīng)癥的，使用特殊藥品治療的費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民門診大額疾病管理，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按比例給予支付。具體支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照（晉人社發(fā)〔2017〕23號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。

參保居民經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門指定的新生兒遺傳代謝病篩查中心篩查、診斷，確診為經(jīng)典型苯丙酮尿癥且年齡在18周歲及以下的患者；確診為苯丙酮尿癥合并智力低下、四氫生物碟呤（BH4D）缺乏的患者，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照門診大額疾病規(guī)定確認(rèn)后，納入城鄉(xiāng)居民門診大額疾病管理，門診費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。具體支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照（晉人社發(fā)〔2017〕23號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行�！　�

第十四條　重特大疾病醫(yī)療待遇。將22類重特大疾病納入重大疾病醫(yī)療救助保障范圍。其中參保貧困家庭兒童中1-14周歲（含14周歲）患有先天性房間隔缺損等1類13種疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付70%，慈善基金會(huì)補(bǔ)助30%，實(shí)行免費(fèi)救治；參保人員患有肺癌、食道癌等21類疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付70%，符合救助條件的由民政部門醫(yī)療救助基金補(bǔ)助20%。22類疾病在指定醫(yī)院住院治療，實(shí)行按病種付費(fèi)管理，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由指定醫(yī)院承擔(dān)。

第十五條　住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過(guò)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。參保居民在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前7日內(nèi)急診搶救留觀費(fèi)用合并住院給予報(bào)銷。在基金可承受范圍內(nèi)，建檔立卡貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院只需交納起付標(biāo)準(zhǔn)門檻費(fèi)，基本醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全額支付。

2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下:

原則上每次住院均需扣除起付線，14周歲以下（含14周歲）參保居民住院比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減半扣除起付線；參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院第二次、三次住院,付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，第四次及以后不設(shè)起付線；跨年度住院的參保居民,只扣除一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，按出院日期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者按規(guī)定及時(shí)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保診療目錄范圍的診療項(xiàng)目執(zhí)行以下補(bǔ)償規(guī)定：大型設(shè)備的檢查、治療費(fèi)用按50%納入可補(bǔ)償范圍；用于疾病治療的體內(nèi)植入材料費(fèi)用國(guó)產(chǎn)材料按70%納入可補(bǔ)償范圍，進(jìn)口材料按50%納入可補(bǔ)償范圍；一次性醫(yī)用材料按50%納入可補(bǔ)償范圍。患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細(xì)胞、血小板）產(chǎn)生的費(fèi)用按50%納入可補(bǔ)償范圍。

住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于7萬(wàn)元。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和籌資水、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化,市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)制定調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額的指導(dǎo)意見。

第十六條　生育醫(yī)療待遇。參保孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自然分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付，自然分娩鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。建檔立卡貧困孕產(chǎn)婦在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自然分娩，實(shí)行按病種付費(fèi)管理，我市確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2000元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金全額支付。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)�；�金按定額標(biāo)準(zhǔn)支付,超出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；剖宮產(chǎn)按住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)比例給予報(bào)銷。

第十七條　大病保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或門診大額疾病費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)8000元以上的部分,按（晉政發(fā)〔2015〕107號(hào)）文件要求報(bào)銷。對(duì)建檔立卡的貧困參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低到5000元，支付比例提高3%。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)實(shí)施方案另文下發(fā)）。

                 第五章　保障范圍
    第十八條　統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”)。參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上執(zhí)行現(xiàn)有的基本藥物政策，其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行調(diào)整后的醫(yī)保藥品目錄。將國(guó)家新增的29項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，包括參保人員因病致殘進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。嚴(yán)格按照項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、限定支付范圍進(jìn)行費(fèi)用審核和支付，防止基金浪費(fèi)和服務(wù)過(guò)度利用。

第十九條　下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍:

（1）因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪、性傳播疾病以及有責(zé)任方的交通事故、工傷事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等醫(yī)療費(fèi)用；

（2）出國(guó)以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或其他基金負(fù)擔(dān)的；

（4）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（急診除外）；

（5）不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（6）按照國(guó)家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第六章　醫(yī)療服務(wù)管理

第二十條　統(tǒng)一定點(diǎn)管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，原協(xié)議到期后，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，做好日常管理工作，并向社會(huì)公布。經(jīng)新聞媒體曝光，醫(yī)保行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查稽核，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)騙取醫(yī)保基金問題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不再納入。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的原省市縣醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等服務(wù)窗口整合為統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)窗口。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店。探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度解決失能、半失能老年人的社會(huì)化問題。

第二十一條　全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及即時(shí)結(jié)算支付方式按照省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一要求實(shí)施。

第二十二條　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的,醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付,出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí),預(yù)留不超過(guò)5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還（具體考核辦法另文下發(fā)）。

第二十三條　深化醫(yī)保支付方式改革。在全面推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制下，結(jié)合醫(yī)�；�金預(yù)算管理,系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。

第二十四條　積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);作為過(guò)渡性措施,對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的(急診除外),按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

長(zhǎng)期外出務(wù)工、求學(xué)、居住等人員發(fā)生疾病，原則上需到居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（急診除外），并于出院后1個(gè)月內(nèi)將相關(guān)材料遞交所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（特殊情況不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月），按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。

第二十五條　探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

第七章　基金管理

第二十六條　統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)決算。

第二十七條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入包括城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、社會(huì)捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第二十八條　市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，各縣（區(qū)、市）新農(nóng)合基金財(cái)政專戶全部撤銷。整合各縣（區(qū)、市）原城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入戶和支出戶，市、縣級(jí)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只保留一個(gè)收入戶、支出戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按照“統(tǒng)收統(tǒng)支”的管理模式，納入市級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理,分賬核算,專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。強(qiáng)化基金市級(jí)預(yù)算管理，明確市、縣兩級(jí)人民政府對(duì)完成征繳任務(wù)和彌補(bǔ)基金缺口的責(zé)任。

第二十九條　存入收入戶、支出戶的活期存款，應(yīng)按中國(guó)人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率計(jì)息；存入財(cái)政專戶的活期存款，按照開戶銀行三個(gè)月定期存款掛牌利率計(jì)息。

第三十條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用和門診大額疾病費(fèi)用支出；除門診統(tǒng)籌基金外，其他資金均列入住院統(tǒng)籌基金，住院統(tǒng)籌基金主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用支出。

第三十一條　原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民,其個(gè)人賬戶由個(gè)人自付支出消化結(jié)余，家庭賬戶余額結(jié)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十二條 各縣（區(qū)、市）醫(yī)保中心負(fù)責(zé)審核、撥付本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院患者和統(tǒng)籌區(qū)域外（非即時(shí)結(jié)算）城鄉(xiāng)參保居民補(bǔ)償費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)市醫(yī)保中心復(fù)審后申請(qǐng)市財(cái)政部門統(tǒng)一撥付。條件成熟后市醫(yī)保中心成立市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)參保居民在市級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷費(fèi)用的審核撥付。? 

第三十三條 各縣（區(qū)、市）醫(yī)保中心每月月底前向市醫(yī)保中心申請(qǐng)下月用款計(jì)劃，市醫(yī)保中心按月向市財(cái)政部門填報(bào)用款申請(qǐng)書，財(cái)政部門審核無(wú)誤后，將基金從市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金財(cái)政專戶撥入市醫(yī)保中心支出戶。 市醫(yī)保中心于次月10日（節(jié)假日順延）前通過(guò)支出戶向各縣（區(qū)、市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶下?lián)堋?/p>

第三十四條　強(qiáng)化基金管理,加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障部門要強(qiáng)化基金監(jiān)管，加大監(jiān)督檢查力度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé),對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的管理情況實(shí)施監(jiān)督。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，要實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用變化情況，要定期不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題全市通報(bào)并且按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，保證醫(yī)�；�金的安全運(yùn)行。

第八章　經(jīng)辦管理

第三十五條 各縣（區(qū)、市）人社部門要積極與同級(jí)機(jī)構(gòu)編制部門溝通，整合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，成立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。市、縣人社部門要配足配強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)工作人員，保持工作人員的穩(wěn)定性，確保服務(wù)工作的連續(xù)性。

第九章　信息管理

第三十六條　在省人力資源社會(huì)保障部門建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助同步結(jié)算;建立完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái),實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

第三十七條　加快推進(jìn)“金保工程”業(yè)務(wù)專網(wǎng)的擴(kuò)面工作，將網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步向基層延伸，實(shí)現(xiàn)與社區(qū)、鄉(xiāng)、村協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部聯(lián)網(wǎng)。各縣（區(qū)、市）要根據(jù)市人社局的要求,將原新農(nóng)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)整體遷入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對(duì)接,確保高效運(yùn)行。

第三十八條　各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第三十九條　建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的科學(xué)監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第四十條　人力資源社會(huì)保障部門加快面向農(nóng)村居民，特別是16周歲以下未成年人的社會(huì)保障卡發(fā)行速度,改善用卡環(huán)境，大力推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的持卡繳納和代扣代繳，逐步實(shí)現(xiàn)參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、結(jié)算“一卡通”。

第四十一條　各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。

第十章　附　則

第四十二條　城鄉(xiāng)居民參保人員因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由市、縣政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第四十三條　本辦法由晉中市人力資源社會(huì)保障局、晉中市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第四十四條　本辦法自2017年7月1日起施行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止,省里如有新的政策調(diào)整，同步執(zhí)行新政策。