2019年株洲城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年株洲城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例是多少？2019年株洲居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于株洲居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)療保障水與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水向適應(yīng)的原則；堅(jiān)持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)保障住院醫(yī)療，兼顧門(mén)診醫(yī)療的原則；實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則。

二、那些人員可以參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

（一）大、中、小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括駐株高校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校和幼兒園）、少年兒童（以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生兒童）；

（二）年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民；戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株務(wù)工的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)非從業(yè)居民）；

（三）年滿60周歲以上，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的居民或戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民）。

三、怎樣辦理參保登記手續(xù)？

城鎮(zhèn)居民攜帶戶口簿或身份證、一寸免冠照片3張到戶籍所在地或居住地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。以下幾類(lèi)人員還須提供相關(guān)證明材料的原件和復(fù)印件：

（一）享受最低生活保障待遇人員需攜帶當(dāng)年有效的《株洲市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；

（二）鑒定為一級(jí)、二級(jí)的殘疾人需攜帶《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；

（三）“五保戶”和“三無(wú)”人員，需攜帶由民政部門(mén)發(fā)放的相關(guān)證件或出具的證明；

（四）外地戶籍的須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保或新農(nóng)合未參保的證明。

四、參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，個(gè)人需要繳納多少？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為60元/人/年，“三無(wú)”人員（無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍（撫、扶）養(yǎng)義務(wù)人）的人員、低保人員（享受城鄉(xiāng)最低生活保障人員）、持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1-2級(jí)人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人/年。

五、參保繳費(fèi)時(shí)間和享受待遇時(shí)間是如何規(guī)定的？

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納。每年的10月1日至12月31日為下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)期。享受待遇時(shí)間為次年的1月1日至12月31日。

（二）6個(gè)月以下的嬰兒，在辦理戶籍登記后，當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；但在每年10月1日至12月31日正常參保期內(nèi)參保繳費(fèi)的嬰兒，從次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對(duì)于28天以內(nèi)（含28天）及時(shí)參保繳費(fèi)的新生兒，如果父母均按規(guī)定繳納了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其出生至參保時(shí)的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

（三）參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日開(kāi)始停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在2個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，從補(bǔ)繳的次月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)2個(gè)月的，從補(bǔ)繳之日起90天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)6個(gè)月的，從補(bǔ)繳的下一年度1月1日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。9月1日起停止辦理當(dāng)年度的參保繳費(fèi)手續(xù)。

（四）因出國(guó)定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)中止，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退。

六、參保人員如何續(xù)保？

參保人員在每年的10月1日至12月31日持身份證到銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)后，自動(dòng)續(xù)保。從次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

七、參保人員計(jì)劃生育有哪些規(guī)定？

參保居民未享受生育保險(xiǎn)待遇且符合計(jì)劃生育政策的生育費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。住院分娩，順產(chǎn)補(bǔ)助500元，難產(chǎn)補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1000元。

八、參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例是如何規(guī)定的？

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例如下：

80歲以上的參保人員基金支付比例在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)上提高5?。

九、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷(xiāo)多少？

在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，學(xué)生兒童為150000元，非從業(yè)居民和老年居民未100000元。

十、哪些門(mén)診大病病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？

目前為三個(gè)病種：（1）惡性腫瘤門(mén)診放化療；（2）腎功能衰竭透析治療（3）器官移植術(shù)后抗排異治療。

十一、參保人員的哪些醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？

（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

（二）斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

（三）交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病的；

（四）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（五）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的；

（六）屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的；

（七）其他按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

十二、什么是首診？怎樣轉(zhuǎn)診？

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診及轉(zhuǎn)診制度。首診是指參保人員在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，選擇一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員患病時(shí)首先必須在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)答及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。對(duì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為首診醫(yī)院，且經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院住院的參保人員個(gè)人自負(fù)比例下降5%。

（二）未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。

1.市內(nèi)轉(zhuǎn)診：患者因病情需要轉(zhuǎn)診到非首診醫(yī)院住院的，需經(jīng)首診醫(yī)院同意，由首診醫(yī)院出具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》或在系統(tǒng)中直接辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，即可到轉(zhuǎn)診的醫(yī)院辦理住院手續(xù)。急診搶救直接到非首診醫(yī)院住院的，患者需48小時(shí)內(nèi)到首診醫(yī)院補(bǔ)辦市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。出院時(shí)可直接結(jié)算。

2.轉(zhuǎn)診長(zhǎng)沙：由首診醫(yī)院出具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，到醫(yī)保處備案，出具異地就醫(yī)審批表，即可到轉(zhuǎn)診的醫(yī)院辦理住院手續(xù)，出院時(shí)可直接結(jié)算。目前僅限湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省兒童醫(yī)院。

3.轉(zhuǎn)診市外：轉(zhuǎn)診除湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省兒童醫(yī)院意外的市外其它醫(yī)院，需由首診醫(yī)院出具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，出院時(shí)全自費(fèi)，到醫(yī)保處按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

十三、參保人員如何就醫(yī)？如何結(jié)算？

參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)交驗(yàn)本人的《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（株洲市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)卡）和居民身份證明（身份證或戶口簿），并預(yù)交個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。辦理出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；并在“醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單”上簽字，取回醫(yī)保手冊(cè)即可。

十四、參保人員在異地住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

參保人員因轉(zhuǎn)診以及探親、休假等原因在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付20?。再按本市相關(guān)政策規(guī)定結(jié)算。

十五、城鎮(zhèn)居民門(mén)診報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。

參保居民在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，每次門(mén)診10元內(nèi)不報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)的部分，其發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)50?，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)300元。

十六、學(xué)生兒童為什么要以學(xué)校、幼兒園為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？如何繳費(fèi)？

由于相當(dāng)部分學(xué)生兒童家長(zhǎng)是雙職工或者工作比較繁忙，在正常的工作時(shí)間內(nèi)沒(méi)有時(shí)間為小孩辦理參保手續(xù)，因此由學(xué)校、幼兒園為單位組織可以方便學(xué)生兒童參保。在校學(xué)生兒童每年秋季開(kāi)學(xué)時(shí)統(tǒng)一到學(xué)校繳納居民醫(yī)保費(fèi)。

十七、學(xué)生兒童參加居民醫(yī)保有哪些待遇？

1.疾病住院醫(yī)療待遇

2.意外傷害的門(mén)診及住院待遇

3.意外傷殘補(bǔ)助

4.意外事故補(bǔ)助

5.居民普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

6.特殊病門(mén)診醫(yī)療待遇

十八、學(xué)生兒童意外傷害醫(yī)療費(fèi)待遇是多少？

1.意外傷害門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。年度內(nèi)意外傷害門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用剔除政策規(guī)定的自費(fèi)部分后累計(jì)在8000元以下的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按80?報(bào)銷(xiāo)。

2.意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用。年度內(nèi)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用剔除政策規(guī)定的自費(fèi)部分和起付標(biāo)準(zhǔn)后累計(jì)在8000元以下的，按80?報(bào)銷(xiāo)，8000以上至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院級(jí)別的不同按規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)。

3.因意外傷殘的，按不同的傷殘等級(jí)一次性補(bǔ)助1000元至10000元。

4.因意外身故的，一次性補(bǔ)助40000元。

十九、學(xué)生及兒童發(fā)生意外傷害如何享受待遇？

（一）學(xué)生及兒童發(fā)生意外傷害原則上在首診醫(yī)院治療，持《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、身份證或?qū)W生證或戶口簿到首診醫(yī)院治療。

（二）學(xué)生及兒童發(fā)生意外傷害在非首診以議案發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用先由學(xué)生家長(zhǎng)墊付，醫(yī)保處定期到各學(xué)校、幼兒園收集相關(guān)資料（參保手冊(cè)、出險(xiǎn)事故證明、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、門(mén)診病歷、出院證明、學(xué)生家長(zhǎng)制定的銀行存折或卡等），然后經(jīng)醫(yī)保處審核報(bào)銷(xiāo)。

（三）學(xué)生兒童被動(dòng)物咬傷報(bào)銷(xiāo)160元/人次。辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)需提供疾病防治中心的門(mén)診病歷、原始疫苗發(fā)票、咬傷證明、參保手冊(cè)。