2019年益陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年益陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年益陽居民醫(yī)保報銷條件和相關政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關于益陽居民醫(yī)保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則

第一章 總    則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《湖南省人民政府關于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（湘政發(fā)〔2016〕29號）精神，結合我市實際，制定本細則。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）堅持籌資水、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水相適應；

（三）堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結合；

（四）堅持權利和義務相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支衡、略有結余。

第三條 本市行政區(qū)域內的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本細則。

第二章 組織機構與職責

第四條 各級人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，按照分級管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。市、縣兩級人力資源社會保障部門承擔所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能，具體負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關政策的制定、基金運行管理指導和監(jiān)督、隊伍建設和培訓、定點醫(yī)療機構服務行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

第五條 市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔市本級定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的協(xié)議管理、政策執(zhí)行及培訓、異地就醫(yī)即時結報和基金結算等工作。縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務管理、指導和經(jīng)辦服務。

第六條 各級編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、衛(wèi)生計生、審計、保險監(jiān)管等部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。

第七條 區(qū)縣（市）人民政府（管委會）負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）具體負責組織轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的地方可采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級（社區(qū)）協(xié)管員制度。

第三章 參保范圍

第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家和省規(guī)定的其他人員。

第九條  按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農村居民以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民沒有參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十條 在我市取得居住證的常住人口，未在戶籍所在地參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復參保，避免待遇重復享受。

第四章 基金籌集

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

第十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行省人力資源社會保障廳、省財政廳確定的籌資標準。

第十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。在校大中專學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險費。學生每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，城鄉(xiāng)居民原則上每年10月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，自下一年度1月1日起，開始享受基本醫(yī)療保險待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的當年度基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十五條 城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生28天內（含28天）取得統(tǒng)籌地區(qū)戶籍并按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、未在出生28天內參保繳費的新生兒、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保需轉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員等）導致未能在規(guī)定的參保繳費期內辦理參保繳費手續(xù)的，可在戶籍或其他關系異動后60天內參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條 對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道紿予全額資助；對低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼，具體補貼標準由各區(qū)縣（市）人民政府（管委會）確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由各區(qū)縣（市）人民政府（管委會）確定。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規(guī)定及時、足額撥付到位。

第五章 基金管理

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下四部分組成：

（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的銀行計息按相關政策享受優(yōu)惠利率。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照全市統(tǒng)一政策、市級負責統(tǒng)一經(jīng)辦服務流程和信息系統(tǒng)、區(qū)縣（市）經(jīng)辦的管理模式。基金暫實行縣級統(tǒng)籌。為提高基金整體抗風險能力，建立市級風險調劑金制度，風險調劑金按年籌資總額的5%籌集。市級風險調劑金的具體管理辦法，由市人力資源社會保障局會同市財政局另行制定。

第二十一條 執(zhí)行省內異地就醫(yī)即時結算周轉金制度。異地就醫(yī)即時結算周轉金納入財政專戶管理。具體管理辦法按省人力資源社會保障廳的有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。

第二十三條 各區(qū)縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)支付不足時，符合申請風險調劑金條件的，可按照風險調劑金管理辦法有關規(guī)定申請調劑金。

第六章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保居民支付下列費用：

（一）政策范圍內的住院醫(yī)療費用；

（二）政策范圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險；

（四）生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）補助；

（五）符臺國家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設置住院起付標準，住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（含中心城區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）300元；市內其他一級醫(yī)療機構400元，二乙醫(yī)療機構500元，二甲醫(yī)療機構600元，三級醫(yī)療機構1200元。逐步完善起付標準動態(tài)調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%－20%以內。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫(yī)院最高起付標準為限額。

第二十六條 參保居民在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為90%，市內一級醫(yī)療機構為78%，二乙醫(yī)療機構為75%，二甲醫(yī)療機構為70%，三級醫(yī)療機構為60%。

第二十七條 參保居民在省級定點醫(yī)療機構住院，原則上起付標準按照上年度各省級定點醫(yī)療機構住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內住院醫(yī)療費支付比例不低于50%，具體起付標準和報銷比例按省有關文件執(zhí)行。

第二十八條 因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設置住院最高支付限額。一個結算年度內，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。

第三十條 參保居民應當在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構同意備案后，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫(yī)療機構治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，可比照本市同級別定點醫(yī)療機構（含省級醫(yī)院）相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規(guī)定辦理轉診手續(xù)的（危急重癥患者搶救除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例相應降低15個百分點。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構入院治療的，應當在入院治療3個工作日內報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構同意備案，其發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，可比照本市同級別定點醫(yī)療機構（含省級醫(yī)院）的相關標準予以報銷。

第三十一條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金管理辦法按省人力資源社會保障廳的相關文件執(zhí)行。

第三十二條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資標準的5%左右，并按政策適時調整。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策規(guī)定在定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性補助，產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構實行即時結算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關標準支付。

第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。

第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對五保對象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費用的支付管理辦法，按省人力資源社會保障廳的相關文件執(zhí)行。

第三十六條 參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金支付后，有權向第三人追償。

第三十七條 強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。

第七章 醫(yī)療服務管理

第三十八條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。

第三十九條 參保居民在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構直接聯(lián)網(wǎng)結算。

第四十條 全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第四十一條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十二條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。

第四十三條 執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結算制度，實現(xiàn)全省范圍內異地就醫(yī)即時結算。省內異地就醫(yī)即時結算辦法按省人力資源社會保障廳的相關文件執(zhí)行。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結算工作。市、縣兩級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構要密切配合，切實加強異地就醫(yī)監(jiān)管。

第八章 經(jīng)辦能力建設

第四十四條 各區(qū)縣（市）人民政府（管委會）要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作順利開展。

第四十五條 市、縣兩級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水。

第四十六條 各級財政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)臺建設和長期運行維護的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。

第九章 監(jiān)督管理

第四十七條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

第四十八條 市、縣兩級人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。

第四十九條 設立市級醫(yī)療保險專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

第五十條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。區(qū)縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和村（居）委會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策，就診（轉診）流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內容。

第五十一條 切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴厲查處。

第十章 附    則

第五十二條 因重大災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由市、縣兩級人民政府另行安排資金解決。

第五十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行狀況適時調整。調整方案按省人力資源社會保障廳的相關文件執(zhí)行。

第五十四條 本細則自頒布之日起施行。《益陽市人民政府辦公室關于印發(fā)〈益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（益政辦發(fā)〔2014〕21號）同時廢止。