2019年黑河城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定
城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后,*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題,不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義,指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年黑河城鎮居民醫保報銷比例是多少?2019年黑河居民醫保報銷條件和相關政策是什么?本文現代知識網整理了一些關于黑河居民醫保報銷的相關知識,希望對你有幫助。
黑河市城鄉居民基本醫療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,根據《黑龍江省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(黑政發〔2016〕36號)和省人社廳等七部門《關于建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》(黑人社規〔2017〕9號)精神,結合我市實際制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫!保┮蚤T診和住院醫療費統籌為基礎,以城鄉居民大病醫療保險為補充。堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針,做到籌資標準和保障水與經濟社會發展水相適應,參保權利與義務相對等,實現城鄉居民公享有基本醫療保險待遇。堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動,基本醫保、大病保險、商業健康保險、醫療救助等制度有效銜接。城鄉居民基本醫療保險基金按照以收定支、收支衡、略有結余的原則進行管理和運行。
第三條 各地政府負責本行政區域城鄉居民基本醫療保險制度的組織實施工作。各級人力資源和社會保障部門為城鄉居民醫保工作的行政主管部門,各級地方社會保險經辦機構負責城鄉居民醫保的經辦管理服務工作。社區勞動保障工作站、鄉鎮政府公共服務中心、村(居)委員會承辦城鄉居民參保登記、保費收繳、信息采集、社保卡發放、政策宣傳等工作。
各級財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金預決算管理、政府補助資金籌集、財政專戶資金劃撥等工作。
各級衛生計生部門負責指導和監督醫療機構,做好城鄉居民醫療服務管理等相關工作。
各級教育部門負責協助人社部門做好在校學生參保動員、基本信息確認、保費收集等相關工作。
各級民政、農委(扶貧)、殘聯部門負責特困供養人員、城鄉低保對象、低收入對象家庭成員、優撫對象、建檔立卡貧困人口、重度殘疾人員的身份確認、補助資金籌集及醫療救助制度銜接等工作。
各級統計部門負責提供城鄉居民人口數量和城鄉居民人均可支配收入等有關信息。
各級公安部門負責提供城鄉居民人口戶籍信息及外來常住人口居住證發放等工作。
各級宣傳、發改、審計等部門按照各自工作職責,協助做好城鄉居民基本醫療保險工作。
第二章 參保范圍
第四條 城鄉居民醫保覆蓋范圍為本市行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外所有城鄉居民,包括具有本市戶籍的城鎮非從業居民和農村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童及嬰幼兒等。參保人員不得同時參加城鄉居民醫保和城鎮職工基本醫療保險,不得重復享受基本醫療保險待遇。
在統籌地區取得居住證的常住人口,未在原籍參加基本醫療保險的,可在居住地選擇參加城鄉居民醫保。參保所在地財政部門應按照本地參保人員標準給予補助。
第三章 統籌層次
第五條 黑河市城鄉居民醫保實行市級統籌。建立統一的城鄉居民醫保管理體系,逐步實現覆蓋范圍、籌資標準、待遇水、醫保目錄、定點管理和基金管理“六統一”。
第六條 建立城鄉居民醫療保險市級調劑金制度。在城鄉居民醫療保險基金實現市級統收統支前,城鄉居民醫療保險基金以各地為單位實行分級管理,市級建立城鄉居民醫療保險風險調劑金制度。風險調劑金從各地醫保基金中提取,籌集規模原則上不超過上年城鄉居民醫;I資總額的5%。具體管理辦法由市人社、財政部門另行制定。
第四章 參保繳費
第七條 城鄉居民醫療保險費按照個人繳費、政府補助相結合的籌資方式籌集,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第八條 城鄉居民以戶為單位參保繳費。符合參保條件的城鄉居民,持戶口簿、身份證、居住證等合法證件,到戶口所在地醫保經辦機構、社區或村委會辦理參保和繳費手續。
(一)繳費標準。城鄉居民繳費暫設2個檔次,并積極創造條件,爭取用2?3年時間實現繳費標準統一,F階段1檔為每人每年230元,2檔為每人每年210元。過渡期內城鎮居民全部按一檔標準參保繳費,農村居民、城鄉在校學生全部按2檔標準參保繳費,其中城鄉在校學生享受1檔待遇標準。
(二)繳費周期。城鄉居民醫保按照自然年度計算參保繳費周期,實行年預繳費制度。原則上每年9月1日?12月20日為下一年度個人參保繳費的集中繳費期。次年1月1日?12月31日為待遇享受期。
新生兒在公安部門辦理戶口登記手續后,可隨時參加城鄉居民醫保,按照當年城鄉居民醫保個人籌資標準參保繳費,自繳費登記之日起享受城鄉居民醫保待遇。
(三)繳費補助。參加城鄉居民醫保的困難群體,其個人繳費部分可按有關規定享受相關補助政策。困難群體包括特困供養人員、城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口、重度殘疾人員、優撫對象等。
1.特困供養人員參加城鄉居民醫保個人繳費部分通過民政醫療救助等渠道給予全額資助。
2.城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保個人繳費部分給予不低于60%的定額資助。
3.重度殘疾人員、優撫對象參加城鄉居民醫保個人繳費部分實行定額資助,資助標準由民政、殘聯等部門確定,所需資金由原渠道解決。
中、小學生及其他特殊人員參加城鄉居民醫保個人繳費部分如何補助,由各地政府自行安排。
第九條 城鄉居民參保繳費后,在待遇享受期內參加城鎮職工基本醫療保險或其他醫療保障形式的,所繳費用不予退回。城鄉居民辦理繳費登記后,個人信息發生變化時,應及時辦理信息變更。
第五章 待遇水
第十條 城鄉居民醫療保險待遇主要包括門診統籌待遇、住院醫療待遇和大病保險待遇。參保城鄉居民在定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用(以下簡稱“合規費用”),由城鄉居民醫療保險統籌基金(以下簡稱“統籌基金”)按照規定支付。
(一)門診統籌待遇。門診統籌基金按照城鄉居民人均籌資標準的15%左右籌集(含一般診療費),從城鄉居民醫療保險統籌基金中支付。
參保人員在參保地定點醫療機構就醫,可以享受門診統籌待遇。門診統籌待遇不設起付標準,支付比例為統籌基金支付90%,個人自付10%,年度最高支付限額為100元,門診統籌資金年度結余不結轉下年使用。
城鄉居民醫療保險制度實施后,不再設立家庭賬戶(個人賬戶),原家庭賬戶(個人賬戶)余額可繼續使用,直至清零。
參保人員在基層定點醫療機構發生的門診一般診療費,按實際就診人頭付費,具體考核管理辦法由各地自行制定。
(二)門診特殊治療待遇。將器官移植術后抗排異用藥、尿毒癥透析和惡性腫瘤門診放化療列為門診特殊治療。起付標準和支付比例按住院待遇標準執行,門診特殊治療統籌基金年度最高支付限額暫定為2萬元。
(三)門診慢性病待遇。將冠心。ㄖЪ苤踩胄g后3年內)、重癥肝炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神病(精神分裂癥)、活動性肺結核、布氏桿菌病、側索硬化癥、重癥肌無力、動脈導管未閉術前治療、肺動脈口狹窄術前治療、房間隔缺損術前治療、室間隔缺損術前治療、主動脈狹窄術前治療、法洛四聯癥術前治療、艾森門格綜合癥術前治療、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、異常血紅蛋白病、Wegener肉芽腫、遺傳性尿崩癥、遺傳性FXI、A型血友病和B型血友病共計24種疾病列為門診慢性病病種。
經醫保經辦機構認定為慢性病的參保人員,在門診發生的合規費用由統籌基金按規定支付。起付標準為300元,支付比例為統籌基金支付60%,個人自付40%。統籌基金年度最高支付限額依病種不同,實行分類控制。
1.冠心。ㄖЪ苤踩胄g后3年內)、動脈導管未閉術前治療、肺動脈口狹窄術前治療、房間隔缺損術前治療、室間隔缺損術前治療、主動脈壓狹窄術前治療、法洛四聯癥術前治療、艾森門格綜合癥術前治療和精神。ň穹至寻Y)統籌基金年度內最高支付限額為3000元。
2.布氏桿菌病、活動性肺結核、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、異常血紅蛋白病、Wegener肉芽腫、側索硬化癥和遺傳性尿崩癥統籌基金年度內最高支付限額為5000元。
3.再生障礙性貧血、重癥肝炎、遺傳性FXI、A型血友病和B型血友病統籌基金年度內最高支付限額為8000元。
高血壓、糖尿病合并癥是否納入門診慢性病病種范圍,由各地根據統籌基金收支狀況自行確定。
(四)住院醫療待遇
1.起付標準。參保居民在定點醫療機構發生的合規費用,起付標準以下由個人自付,起付標準以上由統籌基金按比例支付。
城鄉居民在一級醫療機構住院起付標準為100元,在二級醫療機構住院起付標準為500元,在三級醫療機構住院起付標準為800元。
參保居民一個自然年度內在二、三級醫療機構多次住院,從第二次住院起,起付標準依次降低100元,最低降至200元。
2.支付比例。城鄉居民在一級醫療機構住院發生的合規費用,統籌基金支付90%,個人自付10%;在二級醫療機構住院發生的合規費用,統籌基金支付75%,個人自付25%;按照一檔標準繳費的城鄉居民,在三級醫療機構住院發生的合規費用,統籌基金支付65%,個人自付35%;按照二檔標準繳費的農村居民,在三級醫療機構住院發生的合規費用,統籌基金支付60%,個人自付40%。
3.最高支付限額。住院醫療待遇統籌基金年度內最高支付限額為10萬元,F行高支付限額標準超過10萬元的縣(市、區)可維持不變,爭取用2?3年時間過渡,逐步實現最高支付限額標準全市統一。
參保居民因病情需要,經定點醫療機構提出意見,報醫保經辦機構備案后轉院的,省內轉院個人自付比例增加8%,省外轉院個人自付比例增加10%。
(五)生育待遇。參加城鄉居民醫療保險的孕產婦住院分娩,發生的合規費用,在定點醫療機構實行定額結算。正常產統籌基金支付800元;難產統籌基金支付1200元;剖腹產統籌基金支付2000元;多胞胎生育,每多分娩一個新生兒統籌基金支付增加300元。孕產婦在分娩同時做其他婦科手術,發生的合規費用統籌基金按住院醫療待遇支付標準進行支付。
(六)大病保險待遇。建立城鄉居民大病保險制度,參保居民在一個年度內發生的合規住院醫療費用,經統籌基金按規定支付后,個人累計負擔的政策范圍內醫療費用超過上年度農村居民年人均可支配收入的,由城鄉居民大病保險基金按規定支付。具體管理辦法按現行規定執行,市人力資源和社會保障局可會同有關部門適時對現行辦法進行修改完善。
(七)醫療救助待遇。醫療救助對象在城鄉居民醫保、大病保險、其他補充保險報銷完成后實施醫療救助,醫療救助標準及救助程序按相關規定執行。
第六章 支付范圍
第十一條 統籌基金支付范圍按《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》(以下簡稱“三項目錄”)執行。參保居民發生的屬于“三項目錄”范圍內的醫療費用,先按甲、乙、丙類規定劃分統籌基金支付范圍,再按照統籌基金支付比例支付。
(一)使用甲類藥品或甲類診療項目發生的醫療費用,全額納入統籌基金支付范圍;
(二)使用乙類藥品發生的醫療費用,個人先自付10%,剩余90%納入統籌基金支付范圍;
(三)使用乙類診療項目單價200元(含200元)以上,個人先自付20%,剩余80%納入統籌基金支付范圍。特殊醫用材料實行限價管理,具體標準按照相關配套政策執行;
(四)使用丙類藥品或丙類診療項目發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
第十二條 以下情況發生的醫療費用,統籌基金不予支付:
(一)應當從工傷保險和生育保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)自殺自殘或醉酒導致傷亡的;
(六)各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等,各種減肥、增胖、增高項目,各種保健用品、保健藥品,各種醫療鑒定等與疾病無關的醫療費用;
(七)因違反有關法律規定所致傷病的;
(八)其他不符合城鄉居民醫保規定支付范圍的。
第十三條 參保居民有下列行為,將依法追究其相關責任。
(一)冒用或偽造參保居民身份在定點醫療機構就醫;
(二)通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷處方、報銷憑證、收費單據或有關證明材料,騙取城鄉居民醫保待遇的;
(三)其他騙取城鄉居民醫保待遇的行為。
第七章 服務管理
第十四條 城鄉居民醫保實行定點醫療機構管理。各級醫保經辦機構須與定點醫療機構需簽訂服務協議。與定點醫療機構按協議規定結算醫療費用時,應預留不超過10%的額度作為服務質量保證金,服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。
第十五條 參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,屬于統籌基金支付的,定點醫療機構先行墊付,再由醫保經辦機構按規定與定點醫療機構結算;應由個人自付的醫療費用,由本人與定點醫療機構結算。
第十六條 按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式,參保居民應首先就在基層定點醫療機構就醫。需轉往上級醫療機構的,按分級診療有關規定執行。
第十七條 長期異地居住并取得當地居住證的參保人員,需到醫保經辦機構辦理異地登記備案手續。辦理異地備案手續的參保人員,在異地選定醫療機構住院治療時,發生的合規醫療費用,按參保地住院標準報銷,不再扣除外轉個人自付部分。
第十八條 參保人員因探親、旅游、務工等原因臨時外出期間,因危急重癥搶救住院發生的合規費用,出具相應證明材料后,經醫保經辦機構審核,可按轉診轉院規定報銷醫療費用。
第十九條 各級醫保經辦機構要按照國家和省相關規定,深化醫保支付方式改革,在總額控制前提下,推進和完善按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種支付方式相結合的復合支付方式。
第八章 基金管理
第二十條 醫;鸨仨殞?顚S,任何單位和部門都不得擠占挪用。要科學合理編制醫療保險基金預算和決算,認真執行社會保險基金管理各項規章制度,健全基金安全管理體制和監督制約機制,增強風險防控能力。
第二十一條 醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理。醫保經辦機構需設立城鄉居民醫保基金收入戶和支出戶,按“收支兩條線”原則管理運行。
第二十二條 醫保基金只能用于城鄉居民醫保待遇支出。按規定應由各級政府安排的公共衛生服務項目、特殊人群福利待遇等支出,不得在醫保基金中列支。
第二十三條 人社、財政部門要對基金的收支、管理和運營情況進行定期檢查,加強基金收支預算管理,建立基金運行分析和風險預警機制,防范基金風險。統籌基金結余應滿足6?9個月的支付能力,適當控制統籌基金結余率,提高統籌基金使用效率。審計部門要對城鄉居民醫保基金的收支、管理情況實施監督。要加大對違反醫;鹫邌栴}的查處力度,對有組織進行騙取、套取醫保基金的行為依法依規嚴厲查處,問題嚴重的移交司法部門追究法律責任。
第九章 信息管理系統
第二十四條 城鄉居民基本醫療保險使用全省統一的城鄉居民醫保信息管理系統。統一向參保居民發放社會保障卡,實現參保居民持卡就醫結算。
第二十五條 建立市、縣(市、區)、社區(鄉鎮)、村統一的基層信息管理服務臺,確保城鄉居民在定點醫療機構實現即時結算。
第二十六條 建立城鄉居民醫保監控系統,逐步實現智能審核和實時監控。
第十章 附 則
第二十七條 自本管理辦法施行之日起,各地出臺與城鄉居民醫保有關的政策規定,需報市人力資源和社會保障局核準備案。
第二十八條 市人力資源和社會保障局可根據本管理辦法,會同有關部門制定出臺相關配套政策規定。
第二十九條 本管理辦法自2018年1月1日起施行。各地以往制定的政策與本管理辦法有抵觸之處,均以本管理辦法為準。
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