2019年西雙版納城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年西雙版納城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年西雙版納居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于西雙版納居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

2017年1月起，西雙版納州實行統一的城鄉居民基本醫療保險制度，由于原城鎮居民大病保險和新型農村合作醫療大病保險在基金籌集、支付范圍和待遇標準上存在一定差異，城鄉居民制度整合后，為保證全州城鄉居民大病醫療保險制度的健康發展，實現城鄉居民公享有大病醫療保障權益，西雙版納州對城鄉居民大病醫療保險政策進行了調整。

此次調整城鄉居民大病保險政策主要涉及三個方面：一是調整增加城鄉居民大病籌資標準，每人每年增加10元（從城鄉居民統籌基金中劃撥，個人不繳費）。二是統一大病保險起付線、封頂線和分段報銷比例。起付線統一為9000元，封頂線統一為15萬元，分段報銷比例統一為：9000元以上（不含9000元）至2萬元報銷比例為55%，2萬元以上（不含2萬元）至4萬元報銷比例為65%，4萬元以上（不含4萬元）至5萬元報銷比例為75%，5萬元以上（不含5萬元）報銷比例為80%。三是對城鄉貧困人口實行傾斜性支付政策，增加建檔立卡的貧困人員大病保險待遇，建檔立卡的貧困人員起付線降低50%，年度最高支付限額提高50%。

西雙版納州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章  總 則

第一條  為了建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實行城鄉居民公享受基本醫療保險權益，促進社會公正義，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（云政發〔2016〕72號）等規定，結合我州實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本州行政區域內除城鎮職工應參保人員以外的所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、在校就讀學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經商和務工的外來人員的未成年子女，以及國家和省、州規定的其他人員。參保居民不再區分農村和城鎮居民，不受城鄉戶籍限制。

第三條  城鄉居民基本醫療保險實行州級統籌、分級管理。按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，堅持基本醫療保險籌資水與經濟社會發展相適應原則；堅持權利和義務對等，個人繳費和政府補助相結合的原則；堅持以收定支、收支衡、略有結余的原則。

第四條  人力資源和社會保障部門負責城鄉居民基本醫療的組織、實施和管理工作。各級醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險參保、待遇支付等具體業務經辦管理和服務工作。

州委編辦、發展改革、財政、衛生計生、民政、教育、審計等部門依據各自的職責，配合做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第二章  參保管理

第五條  城鄉居民基本醫療保險實行全面參保登記，參保登記由醫療保險經辦機構、鄉鎮（街道）、村委會（社區）和學校（幼兒園）負責。

第六條  城鄉居民基本醫療保險采取單位（村、組、社區、學校、幼兒園等）、家庭、個人等多種方式參保。家庭成員均為城鄉居民的以家庭方式全員參保。

參加城鄉居民基本醫療保險應當提供有效的身份證件。

第七條  城鄉居民基本醫療保險實行年度繳費制度，每年的7月1日至12月底為下一年的集中參保繳費期。未在集中辦理期參保的，可在次年2月底前一次性補繳，自繳費次月起享受相關醫療保險待遇。3月1日起停止辦理年度參保繳費（首次參保人員除外）。

第八條  新生兒出生后90天內（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受相關醫療保險待遇；若父母雙方均已參加城鄉居民基本醫療保險，并符合國家衛生計生政策規定的，參保后出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。出生后超過90天辦理新參保的新生兒，自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。

第三章  基金籌集和管理

第九條  城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，全州執行統一的籌資標準。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

年度籌資標準根據國家和省的有關規定及我州經濟社會發展水確定，并隨著經濟發展水和基本醫療保險基金運行情況進行動態調整。

第十條  城鄉居民基本醫療保險州、縣市配套比例為2?8。各級政府應當將城鄉居民基本醫療保險配套資金納入年度財政預算，并足額撥付到位。

第十一條  參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當按照規定標準繳納基本醫療保險費，可以通過現金、刷卡、銀行代扣、網上繳費等多種方式繳納。

參保人員保險費按年度一次性繳納后，已進入醫療保險待遇享受期間的，不予退費。

第十二條  具有本州戶籍并符合規定條件的下列城鄉居民，由相關部門按照規定給予全額或差額資助參保：

（一）城鄉特困供養人員，城鄉低保對象，農村重點優撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，縣、市邊境一線以行政村為單位的農村居民，由民政部門按有關政策負責資助。

（二）農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻的個人繳納參保費用由衛生計生部門按有關政策負責資助。

（三）國家和省、州、縣市規定的其他特殊困難人員，按照有關規定由相關部門予以資助。

負責資助的部門應當于每年的7月1日前提供資助對象花名冊并及時劃撥補助資金，全額資助人員不需要繳費，差額資助人員承擔補助后差額部分。資助范圍小、資助人員少的可以采取由個人先行全額繳納本人承擔的城鄉居民基本醫療保險費后，再由相關部門按照規定給予全額或差額資助。

第十三條  城鄉居民基本醫療保險執行社會保險基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度。財政部門應當會同人力資源和社會保障部門制定城鄉居民基本醫療保險基金財務管理辦法，規范基金財務管理，加強基金監督，確保基金安全完整和保值增值。

城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保險基金專戶管理，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

第十四條  各級醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和醫療保險待遇享受情況，主動接受社會監督。

各級人力資源社會保障、財政、審計、監察等部門依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。

第十五條  州醫療保險基金管理中心應當建立和完善城鄉居民基本醫療保險基金運行風險預警機制，防范基金運行風險。

第十六條  建立州級城鄉居民基本醫療保險風險儲備金制度。

第四章  醫療待遇

第十七條  城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍和標準按照云南省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍執行。

第十八條  在一個自然年度內，城鄉居民住院醫療費用、特殊疾病門診醫療費基本醫療保險基金最高支付限額為 4萬元。基金實際支付累積4萬元以上的合規醫療費用由大病保險基金分段按比例支付。

第十九條  城鄉居民住院醫療待遇按照下列規定執行：

（一）參保人員在定點醫療機構發生符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，一級醫療機構起付標準為200元，支付比例90%；二級醫療機構起付標準為500元，支付比例80%；三級醫療機構起付標準為800元，支付比例60%；省級和省外醫療機構起付標準1200元，支付比例60%。

（二）城鄉居民基本醫療保險住院待遇與分級診療掛鉤：下級醫療機構轉上級醫療機構的住院起付標準應補差，上級醫療機構轉下級醫療機構的不再收取住院起付標準；符合分級診療轉診轉院的參保人員，醫療費用支付比例按上述規定執行，不符合分級診療規定的，在本統籌區內住院的支付比例降低10%；在省級和省外住院的支付比例降低20%。

（三）對城鄉特困供養人員，城鄉低保對象，農村重點優撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，實行縣域內先診療后付費的辦法，門診統籌中一般診療費由基本醫療保險基金全額支付；在一級醫療機構住院不設起付線，合規醫療費用全額納入支付。符合分級診療、按照轉診轉院規范在二級以上醫療機構住院的起付標準降低200元，支付比例提高5%。

（四）符合政策規定的尿毒癥和重性精神病患者，其醫療待遇標準按有關規定執行。國家和省原有關政策規定的22種重大疾病的門診和住院醫療待遇繼續執行。

第二十條  城鄉居民門診醫療待遇按照下列規定執行：

（一）普通門急診醫療費。參保人員在實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構（包括村衛生室、社區衛生服務站、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）的鄉、村兩級定點醫療機構普通門診（含門急診）就醫發生的門診醫藥費，統籌基金支付比例為50%；在縣級（二級）定點醫療機構普通門診就醫發生的門診醫藥費，統籌基金支付比例為25%。

普通門診醫藥費用每日最高支付50元/日（一般診療費除外），一個自然年度內，門診醫藥費用最高支付限額為  500元。

（二）慢性病門診醫療費。參保人員在一級及以上定點醫療機構發生規定范圍內的慢性病門診醫療費，在規定限額內由統籌基金支付60%，支付限額不納入年度最高支付限額累計。

（三）特殊疾病門診醫療費。參保人員在二級及以上定點醫療機構發生規定范圍內的特殊疾病門診醫療費，一個自然年度內實行一次起付標準。二級醫療機構起付標準600元，三級醫療機構起付標準800元，省級及省外醫療機構1200元，支付比例為70%。門診特殊疾病的醫療費用與住院醫療費用合并計算年度最高支付限額。

（四）城鄉居民基本醫療保險門診特殊病、慢性病具體管理辦法由州人力資源和社會保障局另行制定。

第二十一條  參保人員符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，統籌區內縣鄉兩級定點醫療機構實行定額包干和定額支付，定點醫療機構不得變相分解將費用轉嫁給患者承擔。在統籌區內順產費用包干支付：縣、鄉1500元；剖宮產費用包干支付：縣級2400元、鄉級1800元。州級及以上定點醫療機構定額支付：順產2000元；剖宮產3000元。

高危孕產婦符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，按照本辦法第十九條第一項規定執行。

第二十二條  除國家和省另有規定外，以下情形基本醫療保險基金不予支付：

（一）云南省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍以外的費用。

（二）未按要求轉診自行到統籌區以外就醫的和不遵醫囑拒不出院或掛名住院的。

（三）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（精神疾病狀態下除外）造成的醫療費用。

（四）交通肇事、醫療事故和屬其他保險、其他賠付責任范圍內應支付的醫療費用。

（五）在境外發生的醫療費用。

（六）其他應由個人自付的醫療費用。

第五章  費用結算

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險實行持卡（證、冊）就醫結算。參保人員在實現聯網結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人應承擔部分，由個人與醫療機構結算；統籌基金應承擔部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十四條  參保人員在尚未實現聯網結算的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，在憑定點醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票和全部費用清單（特殊病、慢性病門診提供處方、發票）等資料原件，到參保地醫療保險經辦機構報銷，受理時限截止為次年3月30日。

第二十五條  統籌區內定點醫療機構實行聯網結算，統籌區外開通異地結算網絡的定點醫療機構按照異地就醫的有關規定結算。

第二十六條  醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構的監管，在實現總量控制的前提下，逐步推行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務項目付費、疾病分組付費等復合式付費方式，建立獎懲并重的激勵約束機制，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第二十七條  城鄉居民基本醫療保險費用審核結算管理辦法，由州人力資源社會保障局會同財政部門另行制定。

第六章  定點醫療機構管理

第二十八條  城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構實行定點服務協議管理。

第二十九條  州人力資源社會保障部門負責制定城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理辦法，建立健全考核評價機制和動態準入、退出機制，強化定點醫療機構的管理。

醫療保險經辦機構負責定點醫療機構準入、退出的具體工作和日常監管。

第三十條  符合準入條件并納入定點管理的醫療機構，由醫療保險經辦機構與其按年度簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。醫療保險經辦機構要完善服務協議內容，規范醫療機構服務行為，制定考核管理辦法。經考核不合格的，終止服務協議。

第三十一條  按照先納入、后規范的原則，將現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫療保險定點范圍，實行服務協議管理。

第三十二條  定點醫療機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策規定，履行服務協議，嚴格控制出入院標準，自覺規范醫療服務行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費。

第七章  信息系統建設

第三十三條  城鄉居民基本醫療保險實行計算機信息化管理，將新型農村合作醫療與城鎮醫療保險信息系統進行升級整合，構建一體化的醫療保險信息系統，建立以州醫療保險經辦機構為中心，縣市醫療保險經辦機構網絡互通、信息共享，連接鄉鎮（街道）及其所屬村委會（社區）服務臺、醫療服務機構和金融機構的網絡服務體系，實現參保網上繳費、待遇聯網支付、網絡實時監控等功能。

城鄉居民基本醫療保險信息系統應當與州級區域衛生信息臺互聯互通，實現資源共享。

第三十四條  醫療保險信息系統接入云南省醫療保險基金管理中心基本醫療保險異地結算臺，實現城鄉居民在全省范圍內持卡就醫即時結算。

第八章  組織保障

第三十五條  州人民政府加強對城鄉居民基本醫療保險工作的領導，建立城鄉居民基本醫療保險工作責任制，將城鄉居民基本醫療保險參保繳費納入縣市人民政府目標責任考核范圍。

第三十六條  州、縣市人民政府應根據實際工作需要，切實解決醫療保險經辦機構人員編制及保障業務和信息系統建設等必要的工作經費，并列入同級財政預算。

第九章  法律責任

第三十七條  定點醫療機構有下列行為之一的，由相關行政主管部門、醫療保險經辦機構按照《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》的規定予以處理：

（一）接收或者誘導非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應當由參保人員自行承擔的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；

（四）未確認參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的；

（五）向參保人員提供不必要或者過度醫療服務的；

（六）將非定點醫療機構發生的費用合并到定點醫療機構與醫療保險經辦機構進行結算的；

（七）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費的；

（八）將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施列入醫療保險支付范圍，套取醫療保險基金的；

（九）以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的；

（十）其他違反醫療保險法律、法規的行為。

第三十八條  參保人有下列行為之一的，由相關行政主管部門按照有關法律法規的規定予以處理：

（一）將本人社會保障卡交給他人或定點醫療機構使用；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫；

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等騙取醫療保險待遇；

（四）其他違反醫療保險法律、法規的行為。

第三十九條  人力資源社會保障部門、醫療保險經辦機構、基層社會保障服務中心（所）及其工作人員，違反本辦法規定，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂的，由所在單位或者上級行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接負責人員依法給予處分。

第四十條  違反本辦法規定，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

第十章   附 則

第四十一條  因暴發性、流行性傳染疾病和自然災害等造成的大范圍急、危、重病人救治醫療費，由州、縣市人民政府綜合協調解決。

第四十二條  城鄉居民基本醫療保險的待遇水根據經濟社會發展和醫療保險基金運行情況適時進行調整。由州人力資源社會保障部門會同財政部門提出調整意見，報州人民政府同意后執行。

第四十三條  本辦法自2017年1月1日起施行。有效期至2021年12月30日。《西雙版納傣族自治州城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法》（西政發〔2009〕4號）同時廢止。