海口醫(yī)保報銷流程為辦理住院手續(xù)的時候，有醫(yī)保的患者，要出示身份證、醫(yī)保證、然后辦理住院手續(xù)，登記住院，出院需要主治醫(yī)師開具診斷證明書，去門診收費處蓋章生效;住院通知單，住院押金條收據(jù);身份證、醫(yī)保卡。

一、報銷條件

(一)職工醫(yī)療保險享受統(tǒng)籌支付條件

依照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位的從業(yè)人員，享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

依照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的失業(yè)人員，享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

依照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統(tǒng)籌基金支付待遇，退休后享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

參保人自辦理參保手續(xù)、繳納基本醫(yī)療保險費之日起享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門會同省財政部門制定。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷條件

城鄉(xiāng)居民在集中征繳期參保繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇;大、中專在校生待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。

二、報銷材料

一.住院醫(yī)療費用報銷：

電腦清單、病程首頁、疾病證明、出院小結(jié);

二.其他醫(yī)療費用報銷：

異地轉(zhuǎn)診：

1、定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表;

2、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(開戶行及賬號);

異地居住，異地轉(zhuǎn)診：

住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(開戶行及賬號);

三.城鎮(zhèn)居民：

1).住院醫(yī)療費用報銷：

憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件。

2).門診醫(yī)療費用報銷：

1、普通門診：居民社保卡

2、特殊門診：

(1)、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份);

(2)、本人期住院的疾病診斷證明;

(3)、出院小結(jié)或六個月內(nèi)的檢查報告;

(4)、疾病診斷證明等資料;

3、異地就醫(yī)：

(1.)、社會保障卡;

(2)、異地轉(zhuǎn)診審批表;

(3)、住院發(fā)票;

(4)、住院首頁和出院小結(jié);

(5)、醫(yī)療費用匯總明細(xì)清單;

(6)、報銷人存折(賬號)復(fù)印件一份;

(7)、住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。

注：醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章

三、報銷流程

(一)城鎮(zhèn)從業(yè)人員：

1.散單報銷

異地轉(zhuǎn)診：

(1)、提供定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表

(2)、社保經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)

(3)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(開戶行及賬號)

(4)、社保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督人員審核

(5)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批結(jié)算組結(jié)算

異地居住,出差、休假或探親：

(1)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(開戶行及賬號)

(2)、社保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督人員審核

(3)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批

(4)、結(jié)算組結(jié)算

2.住院報銷

(1)、參保人持本人身份證在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)

(2)、出院時憑相關(guān)材料(電腦清單、病程首頁、疾病證明、出院小結(jié))直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院報銷手續(xù)。

3.異地就醫(yī)

異地轉(zhuǎn)診：

(1)、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診;

(2)、持身份證、轉(zhuǎn)診審批表到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn);

(3)、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批蓋章;

(4)、持審批表到就醫(yī)地指定醫(yī)療機構(gòu)住院;

(5)5、出院后持結(jié)算憑證及發(fā)票回參保地醫(yī)療機構(gòu)進行登記;

(6)醫(yī)療解封。

異地居住：

(1)、在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員，方能申請辦理此異地居住醫(yī)療手續(xù);

(2)、退休人員領(lǐng)取《海口市異地居住人員城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)院登記表》;

(3)、駐外地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院蓋章及駐外地區(qū)醫(yī)保管理部門蓋章;

(4)、退休人員把蓋好章的表格寄回海口社保局醫(yī)療科登記備案 ;

(5)、若單位有需長期派駐外地的在職人員，需再開單位證明;

(6)、參保人員將報銷憑證寄回海口社保局報銷。

(二) 城鎮(zhèn)居民：

1.住院報銷

居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷

(1)、參保人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需住院治療時，需憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù);

(2)、定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員在核對其個人身份、醫(yī)保繳費及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù);

(3)、出院結(jié)算時，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬個人自付的醫(yī)療費，由保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

2.普通門診報銷

(1)、參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診掛號、就醫(yī)

(2)、診治后參保人憑居民醫(yī)保卡直接在醫(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報銷

3.特殊門診治療

(1)、參保人申請?zhí)厥獠》N門診治療的，申請人需向本市二級(含)以上或?qū)？贫�點醫(yī)療機構(gòu)(限本專科疾病)申請，填寫《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份)同時出具本人期住院的疾病診斷證明、出院小結(jié)或六個月內(nèi)的檢查報告、疾病診斷證明等資料;

(2)、參保人根據(jù)病情需要可同時申請兩種門診特殊病種，患多種門診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報;

(3)、由定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦進行初步審核，符合申報條件的市社保局經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督審核組人員復(fù)審做出審核意見簽名加蓋公章后，錄入系統(tǒng)，申請人方可享受待遇;

(4)、參保人可以在當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)中任選一家，進行特殊病種門診治療，并一年一定，需變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，持原審批表到社保經(jīng)辦機構(gòu)變更手續(xù);

(5)、經(jīng)認(rèn)定可享受特殊病種門診治療待遇的參保人，在所選定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療或取藥時屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬個人自付的醫(yī)療費，由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

4.異地就醫(yī)報銷

需備案到外省就醫(yī)的參保人，通過海口市社保局一樓服務(wù)大廳或登陸微信小程序“國家異地就醫(yī)備案”完成異地備案或轉(zhuǎn)診備案，備案后就醫(yī)出院結(jié)算時請持社會保障卡（社會保障卡是跨省異地就醫(yī)結(jié)算的唯一憑證）直接結(jié)算。

四、報銷比例

1、職工基本醫(yī)療保險。

一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

普通門診年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)(含一般診療費):在職人員為1500元；退休人員為2000元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān):一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%;二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%:三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

在一個年度內(nèi)首次發(fā)生醫(yī)療費用(含門診慢性特殊性疾病和住院)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)100元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)350元。一個年度內(nèi)起付線累計計算。特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)90%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)75%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)65%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為15萬元。

貧困人員按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。