自今年7月起，臨沂市基本醫療保險一次性繳滿最低年限的城鎮退休職工，實行按月劃入醫療個人賬戶。

據介紹，根據臨沂市人民政府辦公室《關于印發臨沂市社會保險市級統籌實施意見的通知》文件規定，決定對城鎮職工基本醫療保險一次性繳滿最低年限的退休職工，實行基本醫療保險個人賬戶由原來的按年一次性劃入改為按月劃入。

據悉，4月至6月的醫療保險個人賬戶將在6月底前劃入，而自7月份開始，實行按月劃入醫療個人賬戶。

另據了解，度我市企業職工基本養老保險繳費基數上下限額也做出了調整，分別為14078元/月、2816元/月。“根據市統計局提供數據，度全市城鎮在崗職工均工資為56312元。度我市企業職工基本養老保險費征繳以職工度工資額為基數。”記者了解到，根據國家有關企業職工基本養老保險繳費工資(亦稱繳費基數)申報辦法中上、下限額，即“上限”為在崗職工均工資額的300%、“下限”為在崗職工均工資額的60%，職工工資額在上、下限區間的據實確定政策規定，確定了今年度我市企業職工基本養老保險繳費基數上下限額。

關于印發臨沂市社會保險市級統籌實施意見的通知

臨政辦發〔2010〕140號

各縣區人民政府，市政府各部門、各直屬機構，臨沂高新技術產業開發區管委會，臨沂經濟開發區管委會，臨沂臨港經濟開發區管委會，各縣級事業單位，各高等院校：

現將《臨沂市社會保險市級統籌實施意見》印發給你們，請認真組織實施。

二?一?年十二月十日

臨沂市社會保險市級統籌實施意見

為進一步提高社會保險統籌層次，增強社會保險基金調劑和抗風險能力，確保各項社會保險待遇的落實，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本實施意見。

一、指導

堅持以科學發展觀為指導，在認真總結城鎮職工基本養老保險省級、市級統籌經驗的基礎上，進一步提高醫療、失業、工傷、生育保險(以下簡稱“四險”)統籌層次，全面實現市級統籌，為參保人員提供優質、高效、便捷服務，為*和諧社會創造良好條件。

二、基本原則

堅持“市級指導，分級預算，激勵與約束相統一”原則，在實施科學合理的基金預算管理、統籌安排調劑金的前提下，全面落實各縣區(包括臨沂高新技術產業開發區、臨沂經濟開發區、臨沂臨港經濟開發區，下同)目標考核任務，確保各項社會保險待遇按時足額到位;堅持“統一政策，分級經辦”原則，確保全市各項社會保險政策總體統一，并逐步提高參保人員待遇水;堅持“以人為本，優質服務”原則，強化業務經辦能力，不斷提高公共服務水;堅持“從嚴把關，嚴格監管”原則，以完善的信息化管理手段和規范的工作流程，確保社會保險數據準確和基金安全。

三、任務目標

在全市范圍內實行“四險”市級統籌，實現“六個統一”，

即統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇計發標準和水、統一基金管理、統一經辦服務流程、統一信息管理，消除區域差距，讓參保人員公享受各項社會保險待遇。

四、主要內容

(一)統一參保范圍

1、醫療保險參保范圍及統籌項目。

城鎮職工基本醫療保險參保范圍為本市行政區域內城鎮各類用人單位及其職工(包括穩定就業的農民工)和退休人員、城鎮個體工商戶、雇工及靈活就業人員。

城鎮居民基本醫療保險參保范圍為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大中專院校和中小學學生(包括民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生、職業高中、中專、技校學生)、少年兒童(包括新生嬰幼兒)和其他非從業城鎮居民。

城鎮職工基本醫療保險市級統籌項目包括統籌基金和大額醫療救助金。逐步將公務員醫療補助及企業補充醫療保險納入市級統籌。

城鎮居民基本醫療保險市級統籌項目為城鎮居民基本醫療保險基金，包括統籌基金、門診統籌金和大額醫療救助金。

2、失業保險參保范圍。本市行政區域內城鎮企業及其職工，有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工;國家機關和參照公務員制度管理的機關中的工勤人員;事業單位及其職工;社會團體及其專職人員，民辦非企業單位及其職工;駐臨沂部隊所屬機關、事業單位中的無軍籍職工。

3、工傷保險參保范圍。本市行政區域內的各類企業、有雇工的個體工商戶、符合規定的事業單位、民間非盈利組織。

4、生育保險參保范圍。本市行政區域內的企業(國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業及其他企業)及其職工。

(二)統一繳費標準

1、醫療保險

(1)城鎮職工基本醫療保險繳費標準

職工基本醫療保險繳費基數和比例。以用人單位職工工資總額為基數，單位按6%的比例繳納，職工個人按2%的比例繳納;退休人員個人不繳費。繳費基數低于上年度全市職工均工資60%的，以上年度全市職工均工資的60%作為繳費基數，繳費基數高于上年度全市職工均工資300%的，以上年度全市職工均工資的300%作為繳費基數。

大額醫療救助保險繳費標準。參加基本醫療保險的人員，必須同時參加大額醫療救助，由所在單位按每人每月5元的標準一次性繳納全年的大額醫療救助保險費。

公務員醫療補助(包括參照繳納的單位)繳費標準。以參保人員工資總額為基數，由所在單位按2%的比例繳納。

參保人員基本醫療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的(最低繳費年限)，達到法定退休(職)年齡后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇;辦理退休(職)手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，必須辦理一次性補繳;繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不再享受基本醫療保險待遇。

(2)城鎮居民基本醫療保險籌集、繳費標準

城鎮居民基本醫療保險基金籌集，由政府財政補助和居民個人繳費組成。少年兒童及在校學生個人繳費標準為每人每年20元;其他城鎮居民個人繳費標準為每人每年130元。城鎮居民基本醫療保險基金籌集標準、個人繳費標準，根據上級政策及基金運行情況和財政補助情況適時調整。

門診統籌金，從城鎮居民基本醫療保險基金中，老年城鎮居民、一般城鎮居民按每人每年80元，少年兒童及在校學生按每人每年25元標準，建立居民醫療保險門診統籌金。

2、失業保險

用人單位按照本單位工資總額的2%繳納失業保險費。用人單位職工按照本人工資的1%繳納失業保險費。用人單位招用的農民合同制工人本人不繳納失業保險費。繳費比例根據上級政策適時調整。

3、工傷保險

在全市范圍內統一行業差別費率標準。用人單位初次參加工傷保險由所在地工傷保險經辦機構按照行業基準費率辦理參保手續。我市行業基準費率分別為：一類風險較小行業為本單位職工工資總額的0.5%;二類中等風險行業為本單位職工工資總額的1%;三類風險較大行業為本單位職工工資總額的2%。

在具體工作中需調整費率的，按照有關規定，由各縣區提出調整方案，報市人力資源和社會保障局批準后施行。

4、生育保險

用人單位按照本單位職工工資總額1%的比例繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。繳費比例根據上級政策適時調整。

(三)統一待遇計發標準和水

1、醫療保險

(1)城鎮職工基本醫療保險

個人賬戶劃入標準。在職職工45周歲(含45周歲)以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入(含個人2%);在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入(含個人2%)。退休人員按照個人養老金的4%劃入。繳納公務員醫療補助費的參保職工，從公務員醫療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務員醫療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫療救助保險費。

統籌基金支付標準。統籌基金年度最高支付限額，在一個醫療保險年度內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為8萬元(隨社會均工資適時調整)。

一、二、三級醫院的住院起付標準分別為300元、400元、600元。住院醫療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷。在職職工符合支付范圍的住院費用3萬元以內(含3萬元)報銷比例在一、二、三級醫療機構分別為90%、85%、80%;3萬元以上至8萬元(含8萬元)報銷比例為90%。出差、探親期間或批準轉外地住院治療的醫療費用，其起付標準和最高支付限額與在本市內相同，但需個人先負擔5%，再按規定比例報銷。

門診慢性病每年的起付標準為600元，在職職工符合支付范圍的門診慢性病費用3萬元以內(含3萬元)報銷比例為80%;3萬元以上至8萬元(含8萬元)報銷比例為90%。經批準的轉外門診慢性病費用，其起付標準和最高支付限額與在本市內相同，但需個人先負擔5%，再按規定比例報銷。

大額醫療救助待遇。大額醫療救助最高支付限額為30萬元。參加大額醫療救助的在職職工，一年內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至大額醫療救助最高支付限額的醫療費，報銷比例為90%。

公務員醫療補助(包括參照繳納的單位)待遇。在職職工統籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫療保險年度內，符合基本醫療保險規定的住院(含轉診、門診慢性病)醫療費用，個人按比例負擔合計超過4000元以上的部分，年度末再進行補助，視補助基金的結余情況確定當年度補助標準，一般為50%-90%。

退休人員超過起付標準以上部分的個人負擔比例為在職職工的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。

(2)城鎮居民基本醫療保險

普通門診待遇。實行城鎮居民門診統籌制度，凡在指定的定點社區醫療服務機構發生的符合報銷規定的門診費用，由門診統籌金解決，不設起付線，報銷比例為30%。在一個醫療保險年度內，城鎮居民每年報銷限額為80元，少年兒童及在校學生每年報銷限額為25元。參保居民因急診、搶救的醫療費用與住院醫療費用合并計算。

少年兒童及在校學生因無責任人意外傷害發生的門、急診醫療費用，100元以上部分，報銷比例為60%，一個年度內最高支付限額為1000元。

統籌基金支付標準。在一個醫療保險年度內，城鎮居民的統籌基金最高支付限額為5萬元，少年兒童及在校學生的統籌基金最高支付限額為6萬元。

一、二、三級醫院的住院起付標準分別為200元、300元、600元，報銷比例分別為70%、60%、50%。

門診大病每年的起付標準為600元，參保居民經醫療保險經辦機構確認患有規定的門診大病病種，在指定的定點醫療機構發生的符合報銷范圍的醫療費用，在起付標準以上部分，按50%比例報銷，同一年度內參保居民發生的門診大病醫療費和住院醫療費報銷金額合并計算。

大額醫療救助待遇。大額醫療救助的最高支付限額為12萬元。參保居民，一個年度內發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至大額醫療救助最高支付限額的醫療費用，報銷比例為40%。

2、失業保險

失業保險基金用于保障失業人員基本生活的失業保險金、住院醫療補助金、生育補助金、喪葬補助金和撫恤金等，仍按現行的政策規定和程序予以辦理。對符合條件的人員失業保險待遇實行社會化發放。

失業保險基金用于失業人員的職業培訓補貼、職業介紹補貼等，按照規定程序辦理。

3、工傷保險

(1)工傷認定和勞動能力鑒定

工傷認定。按照參保地和生產經營地實行屬地管理，授權各縣區受理并完成工傷認定。工傷認定申請，應到用人單位參保地人力資源和社會保障部門提出;用人單位未參加工傷保險社會統籌的，應到其生產經營所在地的人力資源和社會保障部門提出。

各縣區人力資源和社會保障部門應根據國家、省、市的有關規定，規范工傷認定程序，確保及時、公、公正地完成工傷認定。各縣區應于每季度終了5日內將上季度工傷認定情況，報市人力資源和社會保障部門審查備案。

勞動能力鑒定。勞動能力鑒定工作由市勞動能力鑒定委員會統一組織實施。各縣區人力資源和社會保障部門負責屬地申請人的申報、資格初審等項工作。

(2)工傷保險待遇計發

計發基數。統籌后上年度職工月均工資為上年度全市職工月均工資，本人月工資為工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月均月繳費工資。本人月工資高于全市職工月均工資300%或低于全市職工月均工資60%的，分別按照全市職工月均工資的300%或60%計算。

支付標準。全工傷職工的待遇審核、計算統一按照《工傷保險條例》等國家、省法律、法規和工傷保險相關藥品目錄執行，納入統籌基金支付的項目必須符合國家和省、市的有關規定。

4、生育保險

(1)女職工生育津貼。女職工生育津貼為本人上年度月均繳費工資除以30天乘以產假天數。產假天數按照下列標準確定：女職工正常生育的產假為90天，其中產前休假15天;難產的增加15天;多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天;晚育的增加60天。女職工妊娠不滿2個月流產的，產假為15天;妊娠2個月以上不滿3個月流產的，產假為20天;妊娠3個月以上不滿4個月流產的，產假為30天;妊娠4個月以上流產、引產的，產假為42天。

(2)生育保險醫療費用。女職工產前檢查費、生育醫療費用、計劃生育手術費用按照《臨沂市人民政府關于調整完善社會保險有關政策的通知》(臨政發[2010]68號)文件執行。

(四)統一基金管理

1、建立社會保險基金預決算制度

按照“市級指導，分級預算”的原則，編制和實施社會保險基金預決算，明確市和各縣區對社會保障基金的監督責任。社會保障基金預決算按有關規定嚴格執行。

2、失業、工傷保險基金實行“統收統支，收支兩條線”的管理辦法

(1)失業、工傷保險費由各級社會保險經辦機構分級征收，在全市范圍內實行基金統一管理、統一使用。市財政部門設立失業、工傷保險基金市級統籌財政專戶(以下簡稱市級統籌財政專戶)，實行專戶管理。

(2)實行市級統籌前，各縣區滾存結余的失業保險、工傷保險基金，納入市級統籌管理，經審計后全額留存縣區代管。

(3)建立失業保險基金支出備用金制度和工傷保險風險儲備金專戶，保證計劃外資金支出需要。失業保險基金支出備用金額度一般為該縣區上年度月均支出數額的2倍，由縣區財政從歷年滾存結余中劃撥給各失業保險經辦機構支出戶。歷年滾存結余不足時，由縣區財政、人力資源和社會保障部門向市財政、人力資源和社會保障部門申請，從市統籌基金中核撥。市級按全市失業保險費征收總額的5%，按月上繳省級失業保險調劑金。

市級設立工傷保險風險儲備金專戶，風險儲備金用于發生重特大工傷傷亡事故的工傷保險待遇支付。

(4)失業、工傷保險基金實行“收支兩條線管理”。縣區社會保險經辦機構每月月底將所收的失業、工傷保險基金全額劃入同級財政專戶，次月5日前各縣區財政部門將資金劃轉至市財政專戶，市財政收到資金后5日內給市經辦機構開具入賬通知單，并負責督促縣區財政的資金上解工作。

縣區社會保險經辦機構應在加強失業、工傷預警、調控的基礎上，編制基金預算分月用款計劃，市經辦機構審核匯總后報市財政部門審批。市財政部門根據分月用款計劃，每半年撥付一次，上半年在1月5日前，下半年在7月5日前，撥付到縣區財政專戶，縣區每月10日前將資金從財政專戶撥至社會保險經辦機構支出戶。如特殊原因支出超出預算時，由縣區人力資源和社會保障部門、財政部門向同級人民政府提出追加基金

預算申請，經批準后，由市人力資源和社會保障部門、財政部門審核并撥付資金。

3、基本醫療保險基金、生育保險基金實行“市級統籌，分級管理，計劃調控，定額調劑”的管理辦法

(1)實行市級統籌前，各縣區滾存結余的醫療保險、生育保險基金經審計后，留存各縣區。

(2)實行市級統籌后，由各級社會保險經辦機構對醫療保險、生育保險費分級征收，市直和縣區按城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮居民基本醫療保險基金、生育保險基金收入(預算征繳計劃)的10%提取市級調劑金，用于調劑彌補市直及縣區基金收支缺口。調劑金的提取比例根據市級調劑金實際運行狀況可適時調整。

4、實行“四險”基金年度收支缺口市、縣區分擔機制

堅持市級統籌與工作目標任務完成情況掛鉤的原則，對完成目標任務的，當年“四險”基金收支出現缺口的，缺口資金先由留存各縣區的結余基金解決，仍不足部分由市級統籌基金或調劑金解決;對未完成目標任務的，基金仍有結余的，當年“四險”基金收支出現缺口的，缺口資金的20%由當地政府解決，不足部分由結余基金解決，仍不足部分由市級統籌基金或調劑金解決;對未完成目標任務且沒有結余基金的，當年“四險”基金收支出現支出缺口時，缺口資金的40%由當地政府解決，不足部分由市級統籌基金或調劑金解決。對未按要求提取失業保險支出備用金和醫療保險、生育保險調劑金的，基金出現收支缺口時，市級統籌基金或調劑金不予調劑解決。

縣區“四險”基金收支出現缺口，需動用結余基金、備用金或申請調劑金的，由縣區人力資源和社會保障部門、財政部門提出書面申請，市人力資源和社會保障部門、財政部門審核批準后，市級社會保險經辦機構按規定辦理。市直“四險”基金收支出現缺口時，由市級社會保險經辦機構提出書面申請，市人力資源和社會保障部門審核、市財政部門核準后，按規定辦理。

(五)統一經辦服務流程

1、加快構建全市統一的社會保險公共服務體系，健全以市級社會保險經辦機構為中心，覆蓋各縣區和鄉鎮、街道、社區的經辦管理服務網絡，為參保單位和參保人員提供方便、快捷服務。在全市社會保險經辦機構中實行統一、規范的經辦服務流程，壓縮經辦環節，明確分級經辦責任，建立互動協作機制，強化異地經辦服務功能，實現經辦服務無縫銜接，提高經辦服務總體效能。

2、醫療保險、工傷保險、生育保險定點醫療機構、定點零售藥店實行統一管理、分級負責。市人力資源和社會保障行政部門負責全市醫療機構和零售藥店的定點審批，授權各縣區人力資源和社會保障行政部門代審本行政區域內的定點醫療機構和零售藥店，并報市人力資源和社會保障行政部門審查備案。各級醫療保險、工傷保險、生育保險經辦機構與本行政區域內的醫療保險定點單位簽訂服務協議，進行監督和日常檢查。全市統一定點醫療服務協議文本、服務協議管理與考核標準，建立定點單位競爭退出機制，推行信用等級制度、定崗醫師制度。

3、全市實行統一的醫療、生育費用結算辦法。全市參加城鎮醫療保險的人員持《醫療保險證》和社會保障卡，可在全市定點醫療機構就醫，不再辦理轉診轉院手續，不增加個人負擔比例，出院時只繳納個人負擔的醫療費，實行即時結算。因生育、實施計劃生育手術住院治療的參保職工，應當到企業參加生育保險的社會保險經辦機構辦理《臨沂市企業職工享受生育保險待遇認可通知單》，確認后可在全市定點醫療機構就醫。各縣區都要實行復合式結算辦法，按月與定點醫療機構、定點零售藥店結算。每個定點醫療機構、定點零售藥店原則上只對應一個社會保險經辦機構。由市及縣區社會保險經辦機構具體負責與本行政區域內定點醫療機構、定點零售藥店的結算。

(六)統一信息管理系統

按照國家和省關于“金保工程”的部署要求，堅持布局合理、功能完善、高效快捷的原則，建立全市統一的社會保險數據處理中心和信息管理系統，集中管理全市各項社會保險業務數據，對各項社會保險的業務經辦、基金征繳、待遇支付、參保人員信息變動、基金支付能力等實行微機化操作、網絡化運行、全程化監控，統一數據標準，統一使用社會保障卡。建立全市統一的社會保險查詢系統，綜合運用網絡、語音、手機短信、觸摸設備等多種查詢手段，方便用人單位和參保人員查詢參保信息和相關政策;逐步開發網上繳費、網上待遇支付、網上年審等服務功能;不斷拓展社會保障卡功能，盡快實現全市“一卡通”。

五、組織領導

實行社會保險市級統籌是一項重要的民生工程，涉及面廣，工作量大。各有關部門要相互協調、密切配合，不斷完善工作機制，抓好工作落實，共同推進市級統籌工作。市人力資源和社會保障部門要會同財政、衛生、審計等有關部門負責社會保險市級統籌工作的組織實施，加強指導和監督檢查，及時解決工作中遇到的新情況、新問題。衛生部門要結合醫療衛生體制改革，配合人力資源和社會保障部門共同研究制定醫療、工傷、生育保險涉及的各項醫療費用結算辦法，加強對定點醫療機構的管理。審計部門要加強對社會保險基金的監督，為社會保險市級統籌提供有利條件。各縣區要充分認識實行市級統籌的重要意義，從完善社會保障體系、維護社會穩定、促進改革和發展的大局出發，認真落實中央和省、市的有關政策規定，加強領導，落實責任，明確要求，扎實推進，確保市級統籌工作順利實施。

本意見自2010年12月10日起施行。我市原有關政策規定與本意見不一致的，按本意見執行。

主題詞：社會保險統籌通知

抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，

市法院，市檢察院，臨沂軍分區。各人民團體。

臨沂市人民政府辦公室2010年12月10日印發