委托人：

性別：年齡：

住址：電話：

受委托人：

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工作單位：電話：

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現委托上列受委托人在我與__________________________________因_________________糾紛一案中，作為我的_________________訴訟代理人。

代理人_________________的代理權限為：代理人_________________的代理權限為：

委托人：(簽名)

年月日