學院：

我保證今天向學院提供的有關　　由　　醫院出具的醫療診斷書及病歷真實有效。如遇有人舉報系造假一經查實或由上級主管部門審核確定為虛假證據，造成的一切后果均由我本人承擔，與學院無關，我能代表其本人權利。同時，也愿意接受有關學院相關管理辦法進行處理。特寫下此保證書，永不反悔。

保證人簽字：

所在單位行政領導簽字：

年月日