各縣區人民政府，漢中經濟開發區管委會，市政府各工作部門、直屬機構：

按照中、省深化醫改統一部署要求，從2017年1月1日起整合現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，建立城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城鄉居民醫保”）。為積極推進制度整合、加速我市城鄉居民醫保制度建設，根據省政府《關于印發陜西省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》（陜政發〔2016〕26號）和省衛生計生委、省人社廳、省財政廳《關于加快實施統一的城鄉居民基本醫療保險政策的通知》（陜衛體改發〔2016〕135號）要求，經市醫改領導小組同意，現提出如下實施意見。

一、總體要求

深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中、六中全會和*系列重要講話精神，認真落實中、省關于深化醫藥衛生體制改革的部署要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，以推進健康漢中為引領，從完善政策入手，在全市范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，實現保障更加公、服務更加規范、醫療資源利用更加有效的目標，促進全民醫保體系持續健康發展。

二、制度整合

（一）統一覆蓋范圍

全市不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民統一登記參加城鄉居民醫保。全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保；其他居民（含中小學生）由所在街道以社區為單位、所在鎮以行政村為單位組織參保，為轄區居民辦理參保登記并代征代繳個人繳費。

（二）統一籌資政策

1．籌資標準：2017年度城鄉居民醫保個人繳費標準統一為每人每年150元（不區分成人兒童），以后每年度籌資政策另行發文。對以下特殊人群實行籌資優待政策，具體為：

（1）特困供養人員（農村五保戶對象和城市“三無”人員）由民政部門從醫療救助資金中按照當年其個人繳費部分標準給予全額資助。

（2）最低生活保障對象中的城市“三無”、農村Ａ檔對象由民政部門從醫療救助資金中按照當年其個人繳費標準的50%給予資助。

（3）計劃生育特殊困難家庭（失獨家庭和傷殘家庭）的個人繳費，由縣區財政全額資助。這些特殊群體中，屬于民政部門資助的，先由民政部門按規定資助，不足的由縣區財政補齊。

（4）其他特殊人群的個人繳費按照中、省現行政策規定執行。

2．個人繳費時間：每年11月1日至次年2月底為下一年度繳納城鄉居民醫保個人繳費時間。

（三）統一保障待遇

1．住院保障

（1）封頂線：每人每年15萬元，其中，特殊慢性病門診報銷不超過每人每年2萬元。

（2）起付標準：本市境內：一級醫院（含參照一級醫院管理的醫療機構，以下類同）200元；二級醫院：綜合醫院800元，中醫醫院、婦幼保健院、專科醫院700元；三級醫院：2000元。本市境外省級定點醫療機構：二級醫院2000元，三級醫院3000元。

（3）報銷比例：本市境內：一級醫院不低于85%；二級醫院：綜合醫院75%，中醫醫院、婦幼保健院、專科醫院80％；三級醫院：55%。本市境外省級定點醫療機構：二級醫院65%，三級醫院50%。

2．門診保障

（1）門診基金標準：按照每人每年80元標準從城鄉居民醫保基金中提取，每年撥至參保人個人賬戶或卡中（依托居民健康卡或社會保障卡），用于個人門診就醫及藥店購藥的補助。門診基金可滾動使用。

（2）特殊慢性病門診：實行年度門診定額報銷管理，病種及報銷金額等政策由市城鄉居民醫保主管部門另行制定。

3．其他保障事項

（1）在市境外合法醫療機構住院，符合就醫所在地分級診療規定的，保障待遇參照省境內同級別醫療機構對待。

（2）對于符合分級診療規范要求的康復期下轉住院患者，取消下級醫療機構起付線。對于不按分級診療規范要求，自行選擇就診或不規范轉診的，在原住院報銷比例基礎上下降10個百分點。

（3）當年出生的嬰幼兒隨參保父親或參保母親享受城鄉居民醫保及城鄉居民大病保險待遇，次年按規定參保（含參加了城鎮職工基本醫療保險的“雙職工”家庭）。

4．農村建檔立卡貧困戶在一般人群保障標準基礎上享受以下傾斜政策：

（1）提高報銷標準。在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）就醫不設起付線，其住院合規醫療費用全額報銷。符合分級診療規定規范轉診的住院醫療費用，報銷比例提高5個百分點。

（2）提高慢性病報銷封頂線。特殊慢性病患者門診報銷封頂線在原基礎上提高20%（即門診封頂線為每人每年2.4萬元；相應提高基本醫保封頂線為每人每年15.4萬元）。

（3）擴大殘疾人基本醫療保險報銷范圍。在已有運動療法等9項殘疾人醫療康復項目的基礎上，將康復綜合評定等20項醫療康復項目納入基本醫療保險報銷范圍。

（4）提高大病保險保障待遇。大病保險起付線按當年標準降低50%執行，不設報銷封頂線；大病保險報銷比例統一提高5個百分點；對患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的建檔立卡貧困人員的大病保險報銷比例再提高5個百分點。

（四）統一基金管理

城鄉居民醫保基金按照“以收定支、收支衡、略有節余”和“收支兩條線管理”的原則，實行市級統籌、縣區經辦、分賬核算、統一管理、專款專用。

市財政局設立基金財政專戶，市城鄉居民醫保經辦機構設立基金收入戶和支出戶，縣區城鄉居民醫保經辦機構設立收入過渡戶和支出過渡戶。

縣區基金收入過渡戶主要用于收繳城鄉居民個人上繳的參保基金，并按規定向市級基金收入戶解繳所征收的基金；市級基金收入專戶主要用于匯集各縣區基金收入過渡戶上繳的參保基金。市級基金支出戶和縣區基金支出過渡戶主要用于支付符合城鄉居民醫保待遇支付標準的醫保費用。

（五）統一風險控制

市上從城鄉居民醫保基金中提取風險調解基金，建立風險預警機制。風險調解基金總規模應保持在當年籌資總額的10%，專項用于當年基金收不抵支時的風險補助。城鄉居民醫保基金收不抵支時，由風險調解基金和縣區財政共同負擔，具體辦法由市財政局會同城鄉居民醫保主管部門另行制定。城鄉居民大病保險的風險調解管理按照《漢中市城鄉居民大病保險暫行辦法》（漢醫改發〔2016〕2號）執行。

市、縣區城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度按照現行政策運行。2017年起實行市級統籌，市級統籌前基金有缺口的縣區，要在12月底前予以全部解決。

（六）統一醫保目錄

縣級及以上醫療機構執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。

基層醫療衛生機構執行《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》報銷目錄，允許鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）分別使用30%、20%的非基本藥物的政策，并根據當地慢性病患者診療實際及二級以上醫療機構處方，將病情穩定的慢性病患者用藥納入其中，同時納入醫保報銷范圍。

（七）統一定點管理

按照“先納入、再規范”的原則，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。實行市域內各類定點醫療機構和零售藥店的資格互認和分級管理。具體辦法由市、縣區醫改辦牽頭制定。

（八）統一集中辦公

市、縣區城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療辦事機構按現行體制運行，從2017年1月1日起合署辦公，按照新的體制運行。

（九）執行時間

本實施意見從2017年1月1日起執行。

三、組織實施

（一）高度重視。整合城鄉居民醫保制度，是增強醫療保障公性的重要舉措，是深化醫改的重中之重。各縣區政府和相關部門要從大局出發，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，統一部署，統籌考慮，抓緊制定具體整合實施方案，于12月20日前完成經辦機構合署辦公等各項準備工作，確保2017年正式啟動實施。要同步做好參保登記、預算安排、費用征繳、定點管理、制定應急處置預案等具體工作。

（二）落實責任。城鄉居民醫保整合工作，在市、縣區醫改領導小組統一領導下進行。衛計、人社部門要盡快制定具體實施細則，確保城鄉居民醫保整合前后政策銜接；財政部門要完善基金財務會計制度，落實財政補助資金，會同相關部門做好基金監管工作；編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用；發改部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃；市、縣區醫改辦要充分發揮牽頭抓總的職能作用，及時協調解決整合工作中的具體問題，重大問題提交市、縣區醫改領導小組研究確定，同時要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

（三）做好宣傳。各縣區政府、各有關部門要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民醫保的重要意義，及時準確解讀政策，妥善回應群眾關切，合理引導社會預期，積極化解可能出現的矛盾，確保城鄉居民醫保整合工作順利推進。