為貫徹落實(shí)《上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》文件精神，區(qū)合作醫(yī)療管理委員會(huì)結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本細(xì)則。

一、工作目標(biāo)

遵循農(nóng)民受益、市區(qū)聯(lián)動(dòng)、有序推進(jìn)、均衡發(fā)展的原則，做到新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)基金統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一賬戶核算、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障待遇，提高新農(nóng)合基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民基本醫(yī)療保障均等化，形成公可及、保障適度、資金安全、管理高效的新農(nóng)合制度。

二、參合對(duì)象

(一)純農(nóng)人員

本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍及其外省市農(nóng)業(yè)戶籍配偶，且未參加其他基本醫(yī)療保障(城保、居保等)的人員。

(二)鎮(zhèn)保人員

度選擇參加新農(nóng)合門急診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)保人員。

參合對(duì)象以家庭為單位參保(家庭內(nèi)已參加其他基本醫(yī)療保障人員除外)。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)與方式

根據(jù)國(guó)家和本市醫(yī)改規(guī)定的籌資和補(bǔ)償要求，綜合上年度基金收支情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)以及基金使用結(jié)構(gòu)(基本醫(yī)療基金占85%、大病保險(xiǎn)基金占5%、風(fēng)險(xiǎn)金占10%)，按照收支衡、略有結(jié)余的原則，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)

，新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為1800元/人(備注：不含中央財(cái)政補(bǔ)助資金)。資金來源包括：

1.個(gè)人繳費(fèi)：按照我區(qū)度新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。純農(nóng)人員的個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)為310元/人;鎮(zhèn)保人員參加新農(nóng)合門急診統(tǒng)籌的個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人。特殊群體(指農(nóng)村戶籍的低保家庭成員、五保對(duì)象、60周歲以上老年農(nóng)民、持證殘疾人員，其中60周歲以上指1955年1月1日之前出生人員)的個(gè)人繳納部分由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級(jí)財(cái)政及區(qū)殘疾人保障金作全額補(bǔ)貼。

2.區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助：純農(nóng)人員各投入600元/人，鎮(zhèn)保人員各投入615元/人。

3.市財(cái)政補(bǔ)助：純農(nóng)人員、鎮(zhèn)保人員均投入290元/人。

(二)籌資方式

1.集中投保資金

個(gè)人繳納資金由鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)收繳后通過各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))新農(nóng)合基金專戶在當(dāng)年2月底前上繳區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心基金結(jié)算戶;特殊群體的個(gè)人投保補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))財(cái)政和區(qū)殘聯(lián)在當(dāng)年2月底前按時(shí)上繳區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心基金結(jié)算戶;區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼資金原則上根據(jù)上年度參合人數(shù)由區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政列入年度預(yù)算計(jì)劃，補(bǔ)貼資金由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%，繳納時(shí)間另行通知。

2.中途投保資金

中途參合對(duì)象全額繳納年度個(gè)人參合資金。中途參合對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)資金于參合確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)經(jīng)區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心基金結(jié)算戶匯繳至市合作醫(yī)療事務(wù)中心收入戶。

四、參合規(guī)定

(一)參合時(shí)間

參合對(duì)象應(yīng)當(dāng)在12月10日之前以家庭為單位按照年度繳費(fèi)，方可享受次年1月1日至12月31日新農(nóng)合待遇。

(二)參合方式

在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，純農(nóng)人員和鎮(zhèn)保人員須持本人社會(huì)保障卡、身份證、戶口簿等相關(guān)證件，主動(dòng)到戶籍所在地的村委會(huì)提出申請(qǐng)，并經(jīng)審核確認(rèn)后辦理登記簽約、繳費(fèi)手續(xù)，逾期申請(qǐng)不予受理。

五、定點(diǎn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(一)所屬鎮(zhèn)村衛(wèi)生室

(二)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海錢圩精神病院。

(三)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

上海市第六人民醫(yī)院金山分院、金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、金山區(qū)亭林醫(yī)院、金山區(qū)精神衛(wèi)生中心、金山區(qū)婦幼保健所、金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院。

(四)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院東院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、上海市同濟(jì)醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、上海市第一婦嬰保健院、中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和婦幼保健院、上海市皮膚病性病防治中心、上海市眼病防治中心。

六、保障待遇

新農(nóng)合政策范圍內(nèi)補(bǔ)償項(xiàng)目參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

(一)門急診

村衛(wèi)生室、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例分別為80%、70%、60%和50%。按照以上補(bǔ)償比例，由基本醫(yī)療基金先行支付300元(補(bǔ)償費(fèi)用)，超過300元以上部分設(shè)個(gè)人自付段300元(可報(bào)費(fèi)用)，封頂補(bǔ)償5000元。

(二)住院及門診大病

一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例分別為80%、75%和50%。重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)門診大病按照住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。住院及門診大病補(bǔ)償封頂12萬(wàn)元。鎮(zhèn)保參合對(duì)象不享受住院及門診大病待遇。

(三)大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為當(dāng)年度已享受新農(nóng)合住院(含門診大病)基本醫(yī)療待遇的純農(nóng)參合對(duì)象，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后，當(dāng)年累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用仍超過1萬(wàn)元的，對(duì)超出部分再補(bǔ)償70%，封頂補(bǔ)償8萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，具體辦法由市合作醫(yī)療事務(wù)中心另行制定。

(四)過渡性保障

參照我區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于區(qū)內(nèi)兩家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心)高于市級(jí)統(tǒng)籌補(bǔ)償水的部分，由區(qū)政府予以過渡性保障。

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)

人均籌資增加70元/人，由區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政投入，以上費(fèi)用需專款專用。

2.補(bǔ)償比例

門診政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為10%(包含在門診封頂補(bǔ)償5000元范圍內(nèi))，住院(含門診大病)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為20%(包含在住院及門診大病封頂補(bǔ)償12萬(wàn)元范圍內(nèi))。

3.補(bǔ)償方式

實(shí)時(shí)結(jié)算。

(五)其它補(bǔ)償

1.精神病協(xié)議病人：住院醫(yī)療費(fèi)用按照《金山區(qū)貧困精神病人免費(fèi)住院治療費(fèi)用分擔(dān)辦法》(最新版)文件精神予以補(bǔ)償。

2.家庭病床：對(duì)于經(jīng)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生評(píng)估符合收治范圍的家庭病床病人，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院報(bào)銷比例進(jìn)行事后報(bào)銷。

3.其它：參合對(duì)象凡在本市非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就診的門診和住院可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按照25%比例予以補(bǔ)償，其余部分由個(gè)人承擔(dān)。外地就醫(yī)補(bǔ)償政策參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

七、補(bǔ)償規(guī)定

(一)補(bǔ)償時(shí)限

1.享受待遇時(shí)限：1月1日起至12月31日止。中途參合對(duì)象經(jīng)確認(rèn)后，次月起享受新農(nóng)合待遇。

2.醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票零星報(bào)銷受理時(shí)間：2月1日起至

1月10日止，跨年度住院發(fā)票須在出院當(dāng)年度內(nèi)辦理報(bào)銷，逾期不報(bào)，視作自動(dòng)放棄。

(二)補(bǔ)償程序

合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用統(tǒng)一由區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并撥付。

實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算的合作醫(yī)療費(fèi)用，原則上不再另行報(bào)銷，補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后由區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;未實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算的合作醫(yī)療費(fèi)用由參合對(duì)象回所在鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫(yī)療進(jìn)行補(bǔ)償。

(三)提供資料

實(shí)時(shí)結(jié)算：參合對(duì)象就診時(shí)必須攜帶“門急診就醫(yī)記錄冊(cè)”和“社會(huì)保障卡”(外省市農(nóng)業(yè)戶籍參合對(duì)象持合作醫(yī)療保障卡);如前往上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院者以及持合作醫(yī)療保障卡人員需前往所在鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫(yī)療辦理“住院登記回執(zhí)單”。

事后報(bào)銷：參合對(duì)象報(bào)銷時(shí)必須提供社會(huì)保障卡、原始醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、門急診就醫(yī)記錄冊(cè)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、投保人農(nóng)村商業(yè)銀行卡等。

八、基金監(jiān)管

(一)基金分配

當(dāng)年基金和區(qū)歷年結(jié)余基金全部納入市財(cái)政新農(nóng)合基金專賬統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療基金(85%)按區(qū)縣核算使用，用于基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險(xiǎn)金(10%)及中央財(cái)政補(bǔ)助資金作為市級(jí)共濟(jì)基金，用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難。大病保險(xiǎn)基金(5%)劃撥商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，用于大病醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償。歷年結(jié)余基金按區(qū)縣核算使用，用于彌補(bǔ)當(dāng)年市級(jí)統(tǒng)籌基本醫(yī)療基金超支。

(二)監(jiān)管機(jī)制

1.審核制度：所有合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用均實(shí)行網(wǎng)上和事后審核制度。

2.監(jiān)督管理：參照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》(2011年1月30日上海市人民政府令第60號(hào)公布)文件精神

執(zhí)行。

(三)制度管理

1.建立考核制度

加強(qiáng)服務(wù)工作的監(jiān)督和考核，對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫(yī)療的考核按照當(dāng)年新農(nóng)合考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

2.建立基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

(1)實(shí)行區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)政府風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。統(tǒng)籌資金發(fā)生缺口，應(yīng)分析造成資金缺口的原因。凡屬政策因素導(dǎo)致的，原則上在當(dāng)年統(tǒng)籌資金中列支;當(dāng)年統(tǒng)籌資金不足時(shí)，在區(qū)歷年結(jié)余資金中列支，區(qū)級(jí)歷年結(jié)余基金不足(指結(jié)余基金不足年籌資額的10%)的按程序申請(qǐng)動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)金等市級(jí)共濟(jì)資金，再超支部分按市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政投入比例分擔(dān)，其中區(qū)、鎮(zhèn)按1：1承擔(dān)。

(2)實(shí)行與區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門急診醫(yī)療費(fèi)用全面實(shí)行按總額及按人頭付費(fèi)管理制度，對(duì)于超預(yù)算部分資金缺口，將根據(jù)考核情況，由區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

九、相關(guān)規(guī)定

1.門診大病享受規(guī)定。參合對(duì)象在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)、結(jié)算時(shí)和事后報(bào)銷時(shí)需出示《金山區(qū)新農(nóng)合門診大病登記憑證》后方可享受門診大病待遇。

2.異常結(jié)算次數(shù)管理。對(duì)在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括村衛(wèi)生室)月門急診就診次數(shù)累計(jì)15次以上，或連續(xù)3個(gè)月內(nèi)門急診就診次數(shù)累計(jì)30次以上的參合對(duì)象將不予實(shí)時(shí)結(jié)算，由參合對(duì)象申請(qǐng)后經(jīng)區(qū)、鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后方可予以報(bào)銷。

3.中途參保、退出規(guī)定。對(duì)于中途參保人員，按照《金山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中途參保相關(guān)規(guī)定》文件精神執(zhí)行;年內(nèi)改變保障性質(zhì)的，新農(nóng)合賬戶予以凍結(jié)，保費(fèi)不予退還。

4.社會(huì)保障卡使用管理。參合對(duì)象無特殊情況至實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須使用社會(huì)保障卡，否則產(chǎn)生的自付費(fèi)用不予受理報(bào)銷。

5.跨區(qū)就醫(yī)規(guī)定。申請(qǐng)跨區(qū)就醫(yī)的參合對(duì)象參照《關(guān)于本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民跨區(qū)就醫(yī)的試行意見》(滬衛(wèi)基層〔2010〕1號(hào))文件執(zhí)行。

十、進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革

在總結(jié)本區(qū)總額預(yù)付制工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合按人頭付費(fèi)支付方式，具體按照《金山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案(試行)》(金合醫(yī)委〔2013〕3號(hào))文件執(zhí)行。

十一、合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作和人員經(jīng)費(fèi)

按照《金山區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)<關(guān)于進(jìn)一步完善金山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施辦法>的通知》(金府發(fā)〔2012〕21號(hào))，區(qū)、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作和人員經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)政府年度財(cái)政預(yù)算，予以全額保障，不得從合作醫(yī)療基金中提取。

十二、附則

(一)本操作細(xì)則自1月1日起實(shí)施，原有辦法與

本細(xì)則不一致之處以本細(xì)則為準(zhǔn)。

(二)本操作細(xì)則由區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心負(fù)責(zé)解釋。