本人______，現(xiàn)就讀_ ____班，學(xué)號(hào)__________;宿舍號(hào)： ____床號(hào)： _ 。家庭詳細(xì)地址(僅限××市區(qū)同學(xué))：_________ ____________, 因離家較申請(qǐng)每周末回家(周五晚19:00~周日晚22:00)，時(shí)間：××××年秋學(xué)期

　　本人承諾：

　　1.在離校期間遵紀(jì)守法，保證往返途中的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全，且自行承擔(dān)一切后果; 2.誠(chéng)實(shí)守信，此假條中不存在虛假之處，嚴(yán)格按照假條中的時(shí)間段離校并按時(shí)返校，離校期間，確保信息暢通;

　　3.本假條僅限周末無(wú)課時(shí)使用，對(duì)請(qǐng)假時(shí)段內(nèi)所有上課安排(包括實(shí)驗(yàn)及實(shí)課程，臨時(shí)調(diào)課課程)無(wú)效;

　　4.周末如果有課，保證做到不遲到，不早退，不缺席;

　　5.嚴(yán)格遵守學(xué)校及我院住宿生的相關(guān)管理規(guī)定，周日晚10:00前必須返校; 6. 本假條經(jīng)輔導(dǎo)員簽字，學(xué)生科蓋章后生效;一式三份，父母身份證復(fù)印件一份，

　　學(xué)生、宿管中心、學(xué)院學(xué)生科各留存一份。

　　7.如遇特殊情況，請(qǐng)第一時(shí)間主動(dòng)與本班輔導(dǎo)員聯(lián)系。

　　申請(qǐng)人簽名： 聯(lián)系電話：

　　家長(zhǎng)簽名： 父親： 聯(lián)系電話：

　　 母親： 聯(lián)系電話：

　　年 月 日

　　輔導(dǎo)員意見(jiàn)(簽名)：

　　(學(xué)生科蓋章) 年 月 日