投保的意外險NO:_______________號保險單項下被保險人為:________;于____年____月____日出險并已向________財產保險股份有限公司分公司提出索賠。該案的賠款金額:________(¥____),現由被保險人本人簽名授權由代為領取被保險人的賠款,由此所產生的一切法律糾紛,由被保險人與受托人自行解決處理。
取支票 轉帳
投保人簽章:_______________戶名:_______________
____年____月____日開戶銀行:_______________
被保險人身份證復印件粘貼處
帳號:_______________
被保險人簽名:_______________
____年____月____日
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