姓名

性別

出生年月

照片

（報名時招生學校加蓋騎縫章）

畢業

學校

報考專項

（細項）*

專項素質

專項（技能）

考核項目

成績

考核細項

成績

合計得分（總成績）：

評委簽名：

考生承諾

考生本人及家長已獲知并理解學校特長生報名相關規定和要求，承諾所提交考生本人的報名資料真實，對此表格所填報內容負責。

考生及家長簽名：

電 話：日 期：

備注：1.考生基本情況由考生本人填寫，加*為必填項目，專項素質和專項（技能）由考核組填寫。2.該表由招生學校妥善保管，留作備查。