全國兩會關(guān)于醫(yī)改的問題熱點提案,兩會關(guān)于醫(yī)改的問題政策解讀

熱點話題：

藥品調(diào)價盼處方審核第三方

11月，國家發(fā)改委下達(dá)《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》稱，從起，取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格。醫(yī)保基金支付的藥品，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)市場價格合理形成。低價藥品，仍繼續(xù)實行日均使用費用上限標(biāo)準(zhǔn)控制。國家發(fā)改委年來對藥品進(jìn)行了30多次降價，由于政府部門很難獲得企業(yè)真實的藥品成本，結(jié)果是，藥價虛高問題沒有解決，廉價藥卻出現(xiàn)短缺。

北京民智谷管理顧問有限公司董事長史萬奎表示，藥價改革要回歸到公立醫(yī)院改革，盡管藥企可以自主定價，但是處方權(quán)在醫(yī)生手里，這就難以避免藥企與醫(yī)院、醫(yī)生之間的暗箱操作，出現(xiàn)“劣幣逐良幣”現(xiàn)象，要避免此現(xiàn)象，需要有第三方機構(gòu)對處方審核。

商業(yè)險參與醫(yī)保期望規(guī)則出臺

11月，國務(wù)院辦公廳下達(dá)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，要求大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險介入基本醫(yī)療保險后，作為執(zhí)行方的商業(yè)保險公司會根據(jù)實力進(jìn)行競爭。而且保險公司作為政策的執(zhí)行方，會對公立醫(yī)院的處方審核，從而減少過度醫(yī)療、商業(yè)賄賂等事件的發(fā)生。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會專家谷軍認(rèn)為，政策需要出臺細(xì)則明確支付模式，患者看完病不付給醫(yī)院錢，先拿著賬單給支付方保險公司，保險公司會審核處方，拒付超出正常醫(yī)療的部分。這個方式就好像車險一樣，投保人不要先墊付費用，這樣的模式需要明確。

網(wǎng)售落地處方審核成關(guān)鍵

5月《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法(征求意見稿)》出臺后，從本領(lǐng)域的醫(yī)藥企業(yè)、連鎖藥店到行業(yè)外的資本，對于醫(yī)藥電商都有著美好的憧憬。然而，網(wǎng)上銷售處方藥落地并不是一蹴而就。網(wǎng)上銷售處方藥，實現(xiàn)醫(yī)藥電商O2O模式，需要組建相關(guān)功能體系，物流體系、服務(wù)體系、跟蹤體系一定要到位，實現(xiàn)線上線下資源整合。能否真正切斷醫(yī)生和藥企之間的不正當(dāng)利益，也成為了網(wǎng)售肩負(fù)的責(zé)任。

網(wǎng)上藥店的服務(wù)人員看到處方上的醫(yī)生簽名，就會直接找醫(yī)生，和醫(yī)生達(dá)成默契，這樣產(chǎn)生的不正當(dāng)交易更隱蔽，更難發(fā)現(xiàn)證據(jù)。原康德樂大藥房副總經(jīng)理、天予信息技術(shù)有限公司董事長夏語表示，要想避免這些不正當(dāng)利益，需要網(wǎng)上處方審核的細(xì)則出臺。

GSP大限藥店呼吁地方標(biāo)準(zhǔn)

修訂的《藥品經(jīng)營管理規(guī)范》(以下簡稱“GSP”)自2013年6月1日開始實施到現(xiàn)在，中國連鎖藥店有6000多家，滿足GSP條件的不到1/5。現(xiàn)在各個省市的主管部門針對新的GSP基本靠摸著石頭過河，原因是落地的細(xì)則沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，藥店通過該認(rèn)證很難，新版藥店GSP認(rèn)證到底要全面執(zhí)行。部分經(jīng)營許可證或認(rèn)證證書到6月30日前就要完成新版GSP認(rèn)證，但該完成認(rèn)證的藥店大部分并未完成。

甘肅德生堂大藥房連鎖經(jīng)營有限公司董事長龍巖表示，新版GSP落地細(xì)則沒有，目前各個省市藥店的經(jīng)營狀況千差萬別，對于連鎖藥店來說，溫控系統(tǒng)需不需要有探頭、冷藏的標(biāo)準(zhǔn)是什么、營業(yè)面積等等，都需要有個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個省市參照這些標(biāo)準(zhǔn)來實施。

異地養(yǎng)老醫(yī)保直接結(jié)算有望

人社部、財政部、衛(wèi)計委日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，提出基本醫(yī)療保險將實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算。三部委要求各省要建立完善的省級異地就醫(yī)結(jié)算臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。該意見要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到“同城無異地”。

退休后隨子女居住的老人，他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們影響很大，因此對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求最為迫切，同時也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。

社會辦醫(yī)醫(yī)保享“國民待遇”

初，國務(wù)院常務(wù)會議提出要有序放寬社會力量辦醫(yī)準(zhǔn)入，國家衛(wèi)計委隨后發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》。11月26日，國務(wù)院公布關(guān)于創(chuàng)新重點領(lǐng)域投融資機制鼓勵社會投資的指導(dǎo)意見，社會資本辦醫(yī)迎來了實質(zhì)性利好。在該文件末尾，國務(wù)院給出了牽頭的機構(gòu)和文件出臺的時間，統(tǒng)一規(guī)定為3月底。

北京市非公醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會副會長兼秘書長趙錫銀表示，民營醫(yī)院政策落地將出現(xiàn)破冰。醫(yī)保局正在摸底，要求申請醫(yī)保定點的民營醫(yī)院報送材料，在將有一批民營醫(yī)院審批通過。是民營醫(yī)院政策落地的關(guān)鍵年，不管是醫(yī)保定點問題，還是公私醫(yī)院合作、民營醫(yī)院用的水、電、氣、熱的價格等問題都將出現(xiàn)政策破冰。

中醫(yī)藥立法進(jìn)入“最后一公里”

“兩會”期間，全國人大常委會已將中醫(yī)藥法列入立法工作計劃項目。底，國家衛(wèi)計委傳出《中醫(yī)藥法》已經(jīng)完成公開征求意見，國務(wù)院法制辦等有關(guān)部門正在將征求意見匯總，并根據(jù)意見進(jìn)一步對草案修訂完善。雖然何時出臺尚沒有確切時間表，但毫無疑問這意味著中醫(yī)藥立法工作已經(jīng)走到了“最后一公里”。

據(jù)中國社科院中醫(yī)藥國情事業(yè)調(diào)研組組長陳其廣透露，中醫(yī)藥法遲遲統(tǒng)一不了意見，中西醫(yī)結(jié)合是否納入中醫(yī)藥法、傳統(tǒng)地道的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)和藥品管理要不要給予不同于西醫(yī)西藥的管理思路和方法，成為最具爭議的問題。中醫(yī)藥立法能否通過，業(yè)內(nèi)認(rèn)為，在國家鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展、大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的大趨勢下，中醫(yī)藥立法前景樂觀。

醫(yī)療反腐臨床研究被關(guān)注

2013年12月，國家衛(wèi)計委出臺了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，宣告政府依法依規(guī)查處醫(yī)療行業(yè)腐敗的鮮明態(tài)度。9月11日，中紀(jì)委監(jiān)察部發(fā)布消息稱，云南省第一人民醫(yī)院院長王天朝涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法接受組織調(diào)查。而就在此前一天，中紀(jì)委通報了8起衛(wèi)生系統(tǒng)的違紀(jì)違法案件，就此拉開了醫(yī)療反腐的序幕。

從醫(yī)藥資訊臺賽柏藍(lán)相關(guān)人士處獲悉，醫(yī)療反腐已成業(yè)內(nèi)常態(tài)，將進(jìn)一步擴(kuò)大和深入，重心從衛(wèi)生系統(tǒng)官員轉(zhuǎn)向醫(yī)院醫(yī)生行為。在醫(yī)院管理中四期臨床將會是醫(yī)療反腐嚴(yán)查目標(biāo)。四期臨床是新藥上市后進(jìn)行的臨床研究，其目的是考察在廣泛使用條件下的藥物療效和不良反應(yīng)，企業(yè)一般會因此給醫(yī)生支付報酬進(jìn)行賄賂。

多點執(zhí)業(yè)北京試點將現(xiàn)模板

各地關(guān)于多點執(zhí)業(yè)的政策相繼出臺，像在北京，8月起，《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》生效，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師不再需要院長簽字。事實上，多點執(zhí)業(yè)政策一直都有，但過去的辦法中趨于僵化，并不適宜人才流動，基于“鼓勵”的一種號召已難以使醫(yī)生“自覺”流動。接下來各地政策能否讓醫(yī)院人才自由進(jìn)出成為一大關(guān)注點。

在多點執(zhí)業(yè)政策中，北京市無疑是先試先行。中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院某科室主任坦言，他比較關(guān)注北京計劃于在市屬4家三甲醫(yī)院試點的“工作時間薪酬制度”，還有北京地區(qū)的醫(yī)師電子注冊，預(yù)計初就有模板。醫(yī)生只要憑執(zhí)業(yè)資格證，就可自主選擇執(zhí)業(yè)地點。但這兩個制度實行的前提，是醫(yī)生在公立醫(yī)院能否自由進(jìn)出、有序流動。

分級診療亟待基層配置公

10月，國家衛(wèi)計委在召開的發(fā)布會上宣布起草分級診療制度相關(guān)文件，將逐步建立適合現(xiàn)時國情的分級診療制度，各省將至少設(shè)立一個公立醫(yī)院改革城市，率先試點分級診療制度。各地分級診療政策密集出臺，但推進(jìn)的過程卻不一定順暢，甚至?xí)�舉步維艱。預(yù)計上半年會在構(gòu)建分級診療時首先解決服務(wù)問題。

國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝表示，我國至少要通過十年時間才能初步建立分級診療框架。國家衛(wèi)計委下一步在分級診療上將首先完善體系，這些都繞不開基層人才、藥品、設(shè)備配置問題。比如藥品配置問題,有的北京大醫(yī)院的配藥達(dá)2000多種，而其他地方的基層醫(yī)療機構(gòu)配藥多則六七百種、少的只有三四百種。

八點建議：

1，獨家品種和獨家規(guī)格不能進(jìn)入醫(yī)保目錄和基藥目錄。全世界凡國家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用較重的國家都有這樣的限制。醫(yī)保是保基本醫(yī)療，保基礎(chǔ)治療，沒有理由必須用哪一個獨家生產(chǎn)的單一藥品去治療。因為凡是獨家品種，都是價格奇高離譜。

2，建立醫(yī)保部門牽頭的醫(yī)療過程管理體系，打破衛(wèi)生部門主導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位。出錢的人管管如何花錢。

3，整頓藥品批準(zhǔn)文號的不合理現(xiàn)象。解決地方標(biāo)準(zhǔn)升國家標(biāo)準(zhǔn)的遺留問題。凡是安全性和有效性沒問題的藥品，沒有專利的情況下，一定允許仿制，形成充分的競爭狀態(tài)。

凡是沒有發(fā)明專利的品種，國家藥監(jiān)部門又認(rèn)為安全性和有效性不確切而不能仿制，一律運用再注冊的手段重新評價，取消原來的批準(zhǔn)文號。不能取消文號的地標(biāo)升國標(biāo)品種就應(yīng)該允許仿制，完善競爭機制。消除投機和腐敗行為造成的壟斷高價。

4，下大功夫配置每一個公民都能一一對應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生。建立中國自己的醫(yī)生初診、醫(yī)院轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院綜合治療等醫(yī)療體系。

5，徹底放開醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)生應(yīng)該象律師職業(yè)一樣，自由執(zhí)業(yè)供病人選擇。從人才資源上打破國有大醫(yī)院的壟斷地位。國家應(yīng)該制定具體細(xì)則實施這個措施。這樣不但解決大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院無法發(fā)展的矛盾，也可以讓多點執(zhí)業(yè)滿足有技術(shù)水的醫(yī)生合法多得收入，解決醫(yī)改中政府無法滿足所有醫(yī)生個人收入的問題。

6，立即改革藥品價格定價體系。國家制定醫(yī)保目錄和基藥目錄等由國家負(fù)擔(dān)的品種價格。但是一定要從源頭上制定出廠價格!因為出廠價格是最容易核實清楚的，諾大一個中國，從財務(wù)成本角度核算任何一個藥品價格，不可能核實不清楚，一旦核實出廠價格，全國執(zhí)行這個法定出廠價格，藥廠成本自己競爭。

質(zhì)量投入由藥監(jiān)部門把關(guān)。出廠價基礎(chǔ)上規(guī)定流通環(huán)節(jié)最終加價比例，零食價自然控制的一清二楚，誰違背出廠價和零售價的法定條件，物價局象對GSK的罰單一樣重罰。這樣的價格體系。比招標(biāo)控制價格的辦法更科學(xué)可行。

7，非醫(yī)保、基藥報銷藥品品種，放開價格市場競爭。但由社保局規(guī)定在一定范圍內(nèi)限制醫(yī)生的權(quán)力。比如說正常治療自費藥不能超過多少，病人要簽字同意。還比如說每年公布每一個醫(yī)院自費藥在總收入中的比例，老百姓自然對這個醫(yī)院有自己的選擇，院長就會管好醫(yī)生用藥和大處方、過度用藥問題。

8，在國務(wù)院建立一個能跨越衛(wèi)生部、人社醫(yī)保部、發(fā)改委、藥監(jiān)局、各級地方政府的“國民健康管理中心”，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險和國民健康政策制定，包括看病、藥價、健康預(yù)防、醫(yī)保支付、藥品和醫(yī)療器械招標(biāo)采購招標(biāo)辦法等等一系列政策、措施。

這個部門不負(fù)責(zé)任何具體行業(yè)和具體單位的管理，只管制定相關(guān)政策，但是它制定的政策，各級政府各個部門必須執(zhí)行。這個部門千萬不能是現(xiàn)在政府各個部委的運作模式，幾十個人足矣，專門能制定政策，要有相當(dāng)?shù)男袠I(yè)、專業(yè)經(jīng)歷，從一開始就建立人員篩選、淘汰、流動機制，不能形成新的官僚機構(gòu)。