第一章　　總　　則

第一條為統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本管理辦法。

第二條具有我市戶(hù)籍的居民以及在我市長(zhǎng)期居住的市外戶(hù)籍居民（包括在校學(xué)生）、中斷職工醫(yī)保的人員、未享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，均可按本辦法參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)�！保�，享受居民醫(yī)保待遇。

依法應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不能參加居民醫(yī)保。

第三條整合原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理、基金核算。

第四條居民醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則:

（一）廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水及各方

承受能力相適應(yīng)；

（三）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合；

（四）基金市級(jí)統(tǒng)籌、預(yù)決算管理、責(zé)任市、縣區(qū)共擔(dān)；

（五）以收定支、收支衡、略有結(jié)余。

第二章參保繳費(fèi)及基金籌集

第五條居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合。主要來(lái)源:

（一）參保居民個(gè)人繳費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第六條參保居民個(gè)人繳費(fèi)設(shè)置二個(gè)檔次，逐步過(guò)渡到一個(gè)繳費(fèi)檔次。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家規(guī)定和我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水等因素，由醫(yī)保行政管理部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)每年公布。

第七條參保居民享受政府財(cái)政補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。中央、省級(jí)補(bǔ)助資金直接劃入市居民醫(yī)�；�金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，剩余部分市、縣區(qū)分擔(dān)。擴(kuò)權(quán)縣由縣財(cái)政全額承擔(dān)，非擴(kuò)權(quán)縣、區(qū)由市級(jí)財(cái)政與縣、區(qū)財(cái)政按照規(guī)定的比例分擔(dān)。市、縣區(qū)應(yīng)將補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，并及時(shí)劃入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第八條特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、1-4級(jí)的殘疾人員(持證)、建檔立卡貧困人員等困難群眾的個(gè)人繳費(fèi)部分由主管部門(mén)按相關(guān)政策予以補(bǔ)貼。

第九條城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位參保，自由選擇同一個(gè)參保檔次，在戶(hù)籍所在地或居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）按年度一次性繳納下一年度保費(fèi)，繳費(fèi)后參保檔次不變更，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不退還。

第十條每年9月1日至12月31日為下年度集中參保繳費(fèi)期。參保居民應(yīng)在集中期內(nèi)繳費(fèi)，新生兒參保應(yīng)在出生后60日內(nèi)繳費(fèi)，中斷職工醫(yī)保參加居民醫(yī)保人員應(yīng)在中斷繳費(fèi)之日起三個(gè)月內(nèi)繳費(fèi)。

第十一條市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)將征收的居民醫(yī)保費(fèi)統(tǒng)一歸集到同級(jí)居民醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)基金收入戶(hù)，在當(dāng)月底前全額劃轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第三章醫(yī)療待遇

第十二條城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)、符合計(jì)劃生育政策的住院醫(yī)療費(fèi)、特殊疾病門(mén)診費(fèi)、普通疾病門(mén)診費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用中的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。

第十三條居民醫(yī)保統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄。目錄中甲類(lèi)藥品及全額支付的診療項(xiàng)目費(fèi)用、乙類(lèi)藥品及部分支付診療項(xiàng)目的90%費(fèi)用（個(gè)人先自付10%）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目中納入基金支付范圍的費(fèi)用屬居民醫(yī)保合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金按比例支付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上上年度市職工均工資的1%（去尾取百元整數(shù)），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上上年度市職工市工資的2%（去尾取百元整數(shù)），轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至市外、市外突發(fā)疾病住院的起付標(biāo)準(zhǔn)在我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)上增加300元。

（二）支付比例

一檔參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付85%，一級(jí)（含未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%，三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%，其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付55%,通過(guò)市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)人員支付50%，通過(guò)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)人員支付40%，突發(fā)疾病異地就醫(yī)人員支付35%。

二檔參保人員按一檔支付標(biāo)準(zhǔn)提高5%。

特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、1-4級(jí)的殘疾人員等困難群眾基金支付比例提高5%，建檔立卡貧困人員基金支付比例提高10%,最高不超過(guò)90%。

（三）年度最高支付限額：上上年全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的7倍。
第十五條建立特殊疾病門(mén)診醫(yī)療制度，實(shí)行分類(lèi)管理。參保居民患慢性疾�。ㄒ活�(lèi)）或重特大疾�。ǘ�類(lèi)），需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)�；�金支付范圍。一類(lèi)疾病實(shí)行限額支付，一個(gè)自然年度不超過(guò)600元，二類(lèi)疾病按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付。國(guó)家、省對(duì)特殊疾病的特殊政策，其藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用的支付辦法按規(guī)定執(zhí)行。

第十六條建立居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度。參保居民在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬衛(wèi)生站（所）為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)達(dá)100元以上的部分，居民醫(yī)保基金支付50%，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額不超過(guò)：一檔100元/人、二檔200元/人。

第十七條以下幾種情形參加居民醫(yī)保的，設(shè)置6個(gè)月待遇享受等待期。

（一）未在集中繳費(fèi)期間參保繳費(fèi)的；

（二）上年度未參加居民醫(yī)保的；

（三）中斷職工醫(yī)保在中斷繳費(fèi)之日起超過(guò)三個(gè)月參加居民醫(yī)保的；

（四）新生兒超過(guò)60日參加居民醫(yī)保的（新生兒出生60日內(nèi)住院的，按其母親參保類(lèi)別享受醫(yī)療待遇。

繳費(fèi)時(shí)間為居民醫(yī)保系統(tǒng)記錄的資金到賬時(shí)間。

第十八條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付：

（一）打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的；

（二）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

（三）在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）購(gòu)藥的；

（四）在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算

第十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法統(tǒng)一管理。

第二十條按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，鼓勵(lì)參保居民按居住地就地就就醫(yī)。由低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按差額計(jì)，由高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，個(gè)人不支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，原則上由居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診；到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，由居住地縣區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院轉(zhuǎn)診；到市外住院治療，由市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。凡未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例分別下浮10%（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者、孕產(chǎn)婦除外）。

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率控制在本院當(dāng)年出院人數(shù)的10%以?xún)?nèi)。

第二十一條居民醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行總額控制、按病種、按人頭、按床日等綜合付費(fèi)方式相結(jié)合。建立醫(yī)療費(fèi)用控制激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)�？傤~預(yù)算辦法參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法執(zhí)行。

第二十二條長(zhǎng)期市外居住人員，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地就醫(yī)備案，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)�；�金按突發(fā)疾病異地就醫(yī)人員支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十三條參保人員在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)（含市外）就醫(yī)，憑社會(huì)保障卡、健康卡辦理就診和結(jié)算手續(xù)。應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者直接結(jié)算；應(yīng)由居民醫(yī)�；�金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。在未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上出院后六個(gè)月內(nèi)，持原始發(fā)票及相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

第二十四條建立大病保險(xiǎn)制度，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。大病保險(xiǎn)費(fèi)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，參保人員不再繳費(fèi)。

第二十五條大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)政府采購(gòu)方式確定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽定服務(wù)協(xié)議，約定雙方的權(quán)利義務(wù)，協(xié)議期限不超過(guò)3年。

第二十六條大病保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)�；�金結(jié)余等情況，由醫(yī)保行政管理部門(mén)公布。

第二十七條困難群體醫(yī)藥費(fèi)用按居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人承擔(dān)仍有困難的，可按規(guī)定向民政等部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助。

第五章基金管理與監(jiān)督

第二十八條成立廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)處理全市醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督工作的重大事項(xiàng)。

第二十九條各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民的參保工作。市人社、衛(wèi)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保組織管理工作，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）、街道人力資源社會(huì)保障服務(wù)中心具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保、繳費(fèi)及相關(guān)工作；

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金的籌集和基金的監(jiān)督管理；

衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理；

食品藥品監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)藥品監(jiān)督管理；

民政、殘聯(lián)、扶貧等部門(mén)負(fù)責(zé)資助困難群眾參保工作。

審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)�；�金審計(jì)監(jiān)督；

監(jiān)察、公安、發(fā)展改革、國(guó)土、稅務(wù)、工商、教育、有關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)范圍，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。

第三十條居民醫(yī)�；�金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支、預(yù)決算管理。年度收支預(yù)決算由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出水、醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核情況、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等因素合理編制，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)審核。

第三十一條居民醫(yī)�；�金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理；縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)�；�金收入戶(hù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù)。

第三十二條居民醫(yī)保制度整合前，各縣區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合歷年滾存節(jié)余基金留存縣區(qū)，作為本縣區(qū)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)濟(jì)金。整合后基金收入全部上解到市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，作為居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金。年度超過(guò)預(yù)算支出部分由縣區(qū)承擔(dān)。

第三十三條居民醫(yī)�；�金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和預(yù)決算管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)居民醫(yī)�；�金會(huì)計(jì)核算、基金收入和撥付管理，按月與同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)核對(duì)基金征收情況，按規(guī)定編制報(bào)送基金會(huì)計(jì)月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)。

第三十四條居民醫(yī)保費(fèi)的收支管理按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實(shí)行專(zhuān)賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。

第三十五條探索建立起付線和報(bào)銷(xiāo)比例差別化管理制度，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水、確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)參保人員選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)，住院中使用的純中藥飲片，報(bào)銷(xiāo)比例提高10%。

第三十六條　建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、獎(jiǎng)懲制度和居民醫(yī)保違法違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)人給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。具體考核、獎(jiǎng)勵(lì)以及經(jīng)費(fèi)的籌集與使用辦法，由醫(yī)保行政管理部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。

第六章經(jīng)辦管理

第三十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，定期分析居民醫(yī)�；�金運(yùn)行情況，加強(qiáng)預(yù)決算管理。

第三十八條探索對(duì)臨床使用量大、價(jià)格高的藥品、醫(yī)用耗材可以實(shí)行集中采購(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用。采購(gòu)的品種由市醫(yī)保、醫(yī)療行政管理部門(mén)確定，采購(gòu)工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府采購(gòu)中心共同實(shí)施。

第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地原則對(duì)所轄區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，要將均次住院費(fèi)用、藥占比、自費(fèi)率、檢查檢驗(yàn)占比、耗材占比等指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，按月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)療數(shù)據(jù)，推行醫(yī)療保險(xiǎn)智能化審核和智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的智能化水。

第四十條建立健全居民醫(yī)保信息化系統(tǒng)，開(kāi)放醫(yī)保信息系統(tǒng)接口數(shù)據(jù)，構(gòu)建覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，參保人員就診信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)共享。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要安裝醫(yī)保管理系統(tǒng)，與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)，健全管理制度。嚴(yán)格入院、出院指征，合理用藥、合理治療、合理檢查；控制醫(yī)療費(fèi)用增速和藥品、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比，提高合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用占比，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)過(guò)程不得弄虛作假。

第七章法律責(zé)任

第四十三條參保人員出借社會(huì)保障卡、健康卡冒他人之名就醫(yī)購(gòu)藥、提供虛假資料、虛假住院及其他采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)保基金的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定處理處罰。

第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員隱瞞、編造病歷，偽造病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、病情診斷證明等醫(yī)療文書(shū)，出具虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；虛假住院、冒名住院、掛床住院、分解住院等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；虛記費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、套靠醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，視其情節(jié)依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任。

第四十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中約定違約責(zé)任，違反協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任。

第四十六條醫(yī)保行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第四十七條國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員在居民醫(yī)保管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依紀(jì)依法進(jìn)行處理。

第八章附則

第四十八條各級(jí)政府將居民醫(yī)�；�金征收和支付工作納入年度目標(biāo)管理，實(shí)行重點(diǎn)目標(biāo)績(jī)效考核，由財(cái)政安排工作經(jīng)費(fèi)。

第四十九條市醫(yī)保行政管理部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、基金結(jié)余情況及管理需要對(duì)居民醫(yī)保政策進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

第五十條國(guó)家、省、市涉及特定人群的特殊醫(yī)療政策從其規(guī)定。

第五十一條本辦法實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保行政管理部門(mén)和市財(cái)政部門(mén)制定。

第五十二條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期5年。原城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策同時(shí)廢止。

第五十三條本辦法由市醫(yī)保行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。