1.按醫(yī)保年度繳費(fèi)是怎么回事?

廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)結(jié)算年度，通稱社保年度或醫(yī)保年度(以下通稱醫(yī)保年度)。如2012社/醫(yī)保年度指的是2012年7月1日至2013年6月30日。本市未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按醫(yī)保年度繳納保險(xiǎn)費(fèi)，每醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)100元，財(cái)政補(bǔ)貼360元;持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金家庭的新生兒或持有《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人，還可免繳個(gè)人部分的保險(xiǎn)費(fèi)，但仍需按規(guī)定進(jìn)行參保申報(bào)。參保人在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生日所在的年度內(nèi)，必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)并到賬，才能享受其相應(yīng)的待遇。

新生兒參加未成年基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我市社會(huì)保險(xiǎn)政策最能體現(xiàn)人文關(guān)懷的一大亮點(diǎn)，也就是說：廈門戶籍的新生兒，只要在出生后的三個(gè)月內(nèi)向所在區(qū)地稅局申報(bào)參保并于次月將相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)用繳納到地稅賬戶，即可從出生那一刻起享受年度總額為31萬元的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;而且門診、住院均可直接享受統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付門檻費(fèi)，綜合保障水達(dá)到了75%，在國內(nèi)已達(dá)到較高水。

2.申報(bào)參保時(shí)間與繳費(fèi)時(shí)間會(huì)影響新生兒醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷嗎?

有影響。繳納了一個(gè)醫(yī)保年度的費(fèi)用，并不意味著整個(gè)醫(yī)保年度期間的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷。具體要求如下：

(1)新生兒自出生之日起三個(gè)月內(nèi)到戶籍所在區(qū)地稅部門成功辦理了參保手續(xù)、并在次月將相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)繳納到地稅賬戶者，自出生起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

(2)出生超過三個(gè)月之后才辦理參保的，并在申報(bào)參保次月將相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)繳納到地稅賬戶者，本年度內(nèi)自參保之月起的醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

(3)出生三個(gè)月之后才辦理參保，當(dāng)月或次月未將相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)繳納到地稅賬戶者，從保險(xiǎn)費(fèi)繳納到地稅賬戶之月起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷。

特別提醒：每年5、6月份出生的寶寶，通常在申報(bào)參保時(shí)已過7月1日，跨越了兩個(gè)醫(yī)保年度，因此在申報(bào)參保時(shí)應(yīng)注意繳納兩個(gè)醫(yī)保年度的費(fèi)用，才能自出生之日起享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。如2012年5月出生的寶寶,8月31日前成功申報(bào)參保，往往只繳納2012醫(yī)保年度(7月1日起)的費(fèi)用,這樣會(huì)造成寶寶2012年5、6兩月(屬2011醫(yī)保年度)的費(fèi)用無法報(bào)銷。

請(qǐng)及時(shí)為您的寶寶參保和繳費(fèi)，讓小寶寶一落地就能沐浴在社會(huì)保障的陽光下健康成長。

3.我已經(jīng)及時(shí)參保繳費(fèi)了，寶寶的社保卡也拿到了，為什么還無法使用?

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征繳，并委托銀行進(jìn)行代扣代繳，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)待遇的給付。銀行、地稅和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息傳輸都是采用按月的批量處理技術(shù)，因此無法將您的繳費(fèi)信息實(shí)時(shí)傳遞到您的社保卡上。通常地稅部門會(huì)在銀行扣費(fèi)成功的的次月中上旬將您的繳費(fèi)信息發(fā)送到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保將對(duì)該信息進(jìn)行批量處理，逐一打上繳費(fèi)標(biāo)志，這時(shí)你的寶寶才真正的繳費(fèi)到社保賬上，社保卡也就可以在醫(yī)院刷卡使用了。繳費(fèi)是否已到社保卡賬戶上，您可以撥打12333，詢問，如果答復(fù)本年度已到賬，則社保卡可以正常使用。

4.在社保卡可以使用之前，寶寶發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)怎么辦?

您可在醫(yī)保卡能正常使用之后，攜帶相關(guān)材料，到社保中心醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷窗口辦理報(bào)銷。

門診單張票據(jù)的金額為3000元以下(含3000元)，住院單張票據(jù)金額6000元以下(含6000元)的醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)就到所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷;門診單張發(fā)票金額超過3000元、住院發(fā)票金額超過6000元的報(bào)銷業(yè)務(wù)請(qǐng)到市政務(wù)服務(wù)中心二樓A區(qū)辦理。

5.我今天到社保中心取到寶寶的社保卡了，可以馬上辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷嗎?

在地稅辦完參保手續(xù)五個(gè)工作日后，就可以到所在區(qū)社保中心免費(fèi)辦理寶寶的首張社保卡了，此時(shí)還不能辦理報(bào)銷，因?yàn)橥ǔ４藭r(shí)您的保險(xiǎn)銀行還未扣繳或繳費(fèi)到賬信息尚未傳送到社保信息系統(tǒng)里，社保信息系統(tǒng)無法查詢到您的繳費(fèi)到帳信息，無法受理您的報(bào)銷請(qǐng)求。

6.什么時(shí)候可以到社保中心辦理寶寶醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷手續(xù)?

待社保信息系統(tǒng)可以查詢到您的繳費(fèi)到帳信息后就可以辦理了。

如果您是直接到銀行柜臺(tái)繳納現(xiàn)金的，繳費(fèi)的次月中旬后一般就可前來辦理。

如果您是通過銀行委托代扣繳費(fèi)的，實(shí)際扣款后的次月中旬后可以辦理報(bào)銷。例如： 1月份到銀行辦理委托代扣手續(xù)，2月扣款，3月中旬后才能辦理報(bào)銷。

如果您是委托居委會(huì)或村委會(huì)幫助辦理的，建議您先撥打12333咨詢，確認(rèn)相應(yīng)醫(yī)保年度均已繳費(fèi)到賬，再來辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)。

7.寶寶的費(fèi)用超過三個(gè)月時(shí)間限制還能報(bào)銷嗎?

新生兒參保及報(bào)銷有兩個(gè)“三個(gè)月”時(shí)限，第一個(gè)“三個(gè)月”是指：三個(gè)月時(shí)間限制是指從寶寶出生起三個(gè)月內(nèi)要到地稅部門辦理申報(bào)參保手續(xù)，并在次月將相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)用繳納到地稅賬戶，其醫(yī)保待遇就可從出生時(shí)開始享受。第二個(gè)“三個(gè)月”對(duì)所有參保人都是一樣的，即報(bào)銷時(shí)限的要求，按現(xiàn)有醫(yī)保政策的規(guī)定，本醫(yī)保年度內(nèi)的費(fèi)用必須在下一個(gè)醫(yī)保年度開始的三個(gè)月內(nèi)結(jié)算(即報(bào)銷)完畢。

例如：您的寶寶是2012年5月8日出生，只要您在8月31日前到寶寶戶籍所在區(qū)地稅成功辦理參保手續(xù)，并在次月將相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)用(應(yīng)同時(shí)繳納2011和2012兩個(gè)醫(yī)保年度的保險(xiǎn)費(fèi))繳納到地稅賬戶，那么您寶寶5月8日出生時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用就可到社保中心報(bào)銷，一般情況下要求其費(fèi)用須在2012年9月30日前辦理完報(bào)銷手續(xù)，但因制卡或到賬延遲等原因，可適當(dāng)放寬報(bào)銷時(shí)限。

8.報(bào)銷有時(shí)間限制嗎?

有的。所有參保人員在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一個(gè)醫(yī)年度開始后的3個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)報(bào)銷完畢;參保人員死亡的，其親屬應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi);除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度的概念參見第一條。如發(fā)生在2011年7月1日至2012年6月30日的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)該在2012年9月30日前前來辦理，逾期則不予報(bào)銷。

9、辦理報(bào)銷需要帶哪些材料：

(1)門診發(fā)票原件;門診發(fā)票上無具體診療項(xiàng)目與藥品項(xiàng)目的(須項(xiàng)目包含單價(jià)與數(shù)量)，或項(xiàng)目不完整的，須提供完整門診醫(yī)療費(fèi)清單;

(2)住院發(fā)票原件;住院醫(yī)療費(fèi)匯總清單;出院小結(jié)或記錄(中途結(jié)賬提供階段小結(jié)，死亡者提供死亡小結(jié)或記錄);

(3)參保人社會(huì)保障卡;

(4)參保人本人或代理人的廈門本地且具有銀聯(lián)標(biāo)志的儲(chǔ)蓄卡或借記卡(中信、民生、招商銀行及信用卡除外);

(5)非參保人本人前來辦理的，須提供代理人身份證原件及復(fù)印件;

(6)發(fā)票姓名為母親或父親姓名后加“之子”或“之女的，須提供出生證原件、復(fù)印件(出生證原件應(yīng)先填寫新生兒姓名再復(fù)印);

(7)發(fā)票姓名既非參保新生兒姓名、亦非為母親或父親姓名后加“之子”或“之女的，須到醫(yī)院更改，并在修改處多加蓋一個(gè)醫(yī)院公章;其收費(fèi)清單、出院小結(jié)等憑證的姓名應(yīng)同時(shí)更改;

(8)母親生產(chǎn)住院時(shí)，新生兒的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)院單獨(dú)為新生兒開具發(fā)票及匯總清單的，可以報(bào)銷，但須提供母親的出院小結(jié)(或記錄);

(9)若醫(yī)療費(fèi)用橫跨兩個(gè)社/醫(yī)保年度，還須將費(fèi)用清單按年度分開。例如：2012年6月15日入院，7月10日出院，在參保人兩個(gè)醫(yī)保年度均有繳費(fèi)的情況下，還必須將匯總清單按年度分為兩份：6月15日至6月30的費(fèi)用總清單一份，7月1日至7月10日的費(fèi)用總清單一份，如此方可辦理報(bào)銷。