鄭州實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政新生兒出生當(dāng)年免費享受醫(yī)保

▶1月1日，備受關(guān)注的“兩保合一”（原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）在河南省正式施行。

▶1月4日和5日，鄭州市政府網(wǎng)站連續(xù)公布了三個文件，對涉及兩保并軌后的一系列問題進行了明確完善和規(guī)定。記者對此進行了梳理。□東方今報?猛犸新聞記者宋迎迎

普通門診封頂150元大病住院最多報15萬元

鄭州市政府公布的三個文件分別是：《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院急診異地居住就醫(yī)管理辦法（試行）》和《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理辦法（試行）》。

根據(jù)《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》，具有鄭州市行政區(qū)域內(nèi)戶籍,不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員，都在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍內(nèi)，具體包括：農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，以及大中專學(xué)生。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費時間為每年7月1日至12月20日。其中，普通門診最高報銷150元。住院醫(yī)療方面，“兩保合一”后，年度最高報銷為15萬元。具體的起付線和報銷比例如下：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例：300~1000元75%；1000元以上85%。

一類定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)600元，報銷比例：600~3000元65%；3000元以上75%。

二類定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報銷比例：1000~5000元60%；5000元以上70%。

三類定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，報銷比例：1500~8000元55%；8000元以上65%。

其中，14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半；其他參保居民年度內(nèi)在二類以上(含二類)定點醫(yī)療機構(gòu)第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

順產(chǎn)定額報銷700元新生兒當(dāng)年免費享受醫(yī)保

參保居民住院分娩,符合計劃生育政策規(guī)定的享受生育醫(yī)療補助。補助標(biāo)準(zhǔn)為:順產(chǎn)700元;剖宮產(chǎn)1600元。實際住院總費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。順產(chǎn)報銷標(biāo)準(zhǔn)比全省規(guī)定上浮100元。

《辦法》規(guī)定，新生兒出生當(dāng)年可以免費享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。母親或父親有一方參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。如果父母都沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需要按規(guī)定到經(jīng)辦機構(gòu)為新生兒辦理參保手續(xù)，個人無須繳費，即可從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

新生兒自出生之日起3個月內(nèi)應(yīng)及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù),并按時足額繳納出生次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。

新政策更寬松未按要求轉(zhuǎn)診也可報銷

根據(jù)規(guī)定，“兩保合一”后，參保人員要滿足下列條件之一才能合規(guī)轉(zhuǎn)診：經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥；定點醫(yī)療機構(gòu)不具備診治、搶救危重病癥患者條件；定點醫(yī)療機構(gòu)缺少必需的檢查、治療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；定點醫(yī)療機構(gòu)診斷明確，參保人員要求轉(zhuǎn)入低類別定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。

異地居住就醫(yī)方面，參保人員可以選擇居住所在地的省、市、縣級各一家定點醫(yī)療機構(gòu)，作為異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，并填寫《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)登記表》，加蓋居住所在地定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)印章，報送參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。

根據(jù)文件，參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)的審核備案和待遇支付由其參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。

不過，記者發(fā)現(xiàn)，“兩保合一”后，鄭州市有關(guān)轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、保外就醫(yī)的政策較以往變得寬松。

在此之前，參保居民未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，住院醫(yī)療費用醫(yī)保一律不予報銷。而根據(jù)新出臺的《辦法》，這種情況如今也將可以隨醫(yī)保報銷。不過，報銷比例要下降20個百分點，所以還是盡量按規(guī)定轉(zhuǎn)診。

5種疾病納入重特大疾病醫(yī)保

根據(jù)鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，部分需長期在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)被納入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種的門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、限額管理，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷70%，個人負(fù)擔(dān)30%。每個參保人員只能享受一個門診規(guī)定病種待遇。

1月5日發(fā)布的《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理辦法（試行）》，對鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診規(guī)定病種進行了調(diào)整，該辦法發(fā)布前，鄭州市居民醫(yī)保中，門診規(guī)定病種報銷范圍共有31種。根據(jù)該辦法，鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種新增造血干細胞移植一項，患者術(shù)后1年內(nèi)，每月報銷限額為3600元，1到3年為每月2500元，手術(shù)3年后，每月報銷限額為1000元。此外，慢性腎功能不全（失代償期）、血友病、甲狀腺機能亢進、再生障礙性貧血、慢性粒細胞性白血病這5種門診規(guī)定病種待遇的患者，改為享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重特大疾病門診病種待遇。由此，鄭州市居民醫(yī)保門診規(guī)定病種報銷范圍由31種變?yōu)?7種。