十八屆三中全會(huì)以來(lái)，我市在認(rèn)真落實(shí)中央和省委出臺(tái)的各項(xiàng)改革舉措的同時(shí)，不斷推出具有焦作、與企業(yè)和群眾生產(chǎn)生活密切相關(guān)的重點(diǎn)改革事項(xiàng)，一些改革事項(xiàng)的成效正逐步顯現(xiàn)，群眾對(duì)改革的認(rèn)知與感受不斷加深，改革獲得感明顯增強(qiáng)。但是，各項(xiàng)工作也存在改革舉措宣傳不到位、企業(yè)人士和廣大群眾知曉率不高等問(wèn)題。為有效解決這些問(wèn)題，市委改革辦與焦作日?qǐng)?bào)社從今天開(kāi)始在《焦作日?qǐng)?bào)》上聯(lián)合開(kāi)設(shè)《改革在身邊》專(zhuān)欄，進(jìn)一步加大改革宣傳力度，讓企業(yè)和群眾弄清楚改革的具體措施有哪些、能夠享受到什么紅利、具體程序怎么辦等一系列問(wèn)題，敬請(qǐng)關(guān)注。

今年年初以來(lái)，為解決城鄉(xiāng)困難群眾看病難、看病貴問(wèn)題，我市啟動(dòng)建立了困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過(guò)政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為困難群眾構(gòu)建“三險(xiǎn)一助一控”的醫(yī)療保障機(jī)制，著力緩解困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題，截至目前，已為825人次困難群眾理賠100萬(wàn)元。我市將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與精準(zhǔn)扶貧結(jié)合、讓困難群眾看病就醫(yī)吃上“定心丸”的做法，得到中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室充分肯定，并作為我省唯一一個(gè)案例入選今年的全國(guó)《改革案例選編》。

一、納入保障范圍的人群有哪些？

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象為具有焦作市戶(hù)口、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合且符合下列條件之一的困難群眾：一是城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象；二是城市“三無(wú)”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；三是縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)困難群眾建立的“特惠制”民心工程。該保險(xiǎn)制度也是基本醫(yī)療保障制度和大病保險(xiǎn)制度的拓展和延伸，旨在對(duì)困難群眾大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題。

二、保險(xiǎn)資金是怎樣籌集和管理的？

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金年度籌資人口基數(shù)以上一年11月30日民政部門(mén)認(rèn)定的困難群眾人數(shù)為準(zhǔn)。一是籌資標(biāo)準(zhǔn)明確。籌資標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年一定數(shù)額確定，并根據(jù)國(guó)民收入增長(zhǎng)率、社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)，在一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人/年，由市、縣市區(qū)財(cái)政按比例承擔(dān)。二是全市統(tǒng)籌管理。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行全市統(tǒng)籌管理使用。市財(cái)政局設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金賬戶(hù)，對(duì)基金進(jìn)行統(tǒng)籌管理。三是動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在年度核定籌資人口以外增減困難群眾，由各縣市區(qū)民政部門(mén)向保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)每季度更新一次。新增人員在更新名單日期次月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付。退出人員不再享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付。

三、保險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)和程序是什么？

1.理賠標(biāo)準(zhǔn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線(xiàn)是3000元。困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分超過(guò)3000元的,可分段按比例賠付。在大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含）且超過(guò)3000元的部分，直接進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，賠付比例為20%；超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，先由大病保險(xiǎn)賠付，剩余部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，其中0~2萬(wàn)元賠付比例為50%；2萬(wàn)至5萬(wàn)元賠付比例為70%；5萬(wàn)元以上賠付比例為90%。年度最高支付限額為30萬(wàn)元。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指分別符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策的住院醫(yī)療費(fèi)用。

2.理賠程序。利用信息系統(tǒng)結(jié)算時(shí)，理賠給付于困難群眾出院時(shí)在醫(yī)院服務(wù)窗口即時(shí)完成，即“一站式”即時(shí)結(jié)算。理賠款由醫(yī)院墊付，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人保健康在約定的時(shí)間內(nèi)同醫(yī)院結(jié)算墊付的資金。

在尚未實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)結(jié)算前，采用人工方式進(jìn)行理賠。人保健康通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)掌握困難群眾住院信息，并同住院的困難群眾聯(lián)系核查其身份、告知服務(wù)事項(xiàng)。困難群眾出院后將其就醫(yī)資料送達(dá)設(shè)在各縣（市）的服務(wù)窗口進(jìn)行索賠。人保健康對(duì)收集的索賠資料進(jìn)行審核登記后錄入核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并在5個(gè)工作日內(nèi)完成理賠款給付。目前，實(shí)際理賠均在審核完成后的3天左右完成。

四、保險(xiǎn)理賠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

為方便群眾辦理大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠工作，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人保健康在市人社局、市農(nóng)合辦以及各縣（市）農(nóng)合辦設(shè)立了8個(gè)主服務(wù)窗口，配備了10名專(zhuān)職聯(lián)合辦公人員。另外，人保健康將其設(shè)在縣（市）的6個(gè)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口作為輔助服務(wù)窗口，共同為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民中的困難群眾服務(wù)。

按照既能滿(mǎn)足就醫(yī)需要，又要防止道德和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原則，經(jīng)過(guò)認(rèn)真篩選，第一批選定146家醫(yī)院并簽訂定點(diǎn)協(xié)議，含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院。為增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任心，在簽訂協(xié)議之前，各定點(diǎn)醫(yī)院均寫(xiě)有承諾書(shū)，承諾嚴(yán)格按照困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文件和實(shí)施細(xì)則落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)控制、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

為方便群眾進(jìn)一步知曉該項(xiàng)保險(xiǎn)制度和了解相關(guān)工作程序，在市、縣、鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)院擺放了宣傳展板、服務(wù)窗口提示牌等宣傳服務(wù)指引，方便群眾了解和辦理相關(guān)手續(xù)。

五、如何加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制？

一是實(shí)行分級(jí)診療。在醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院作為困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，落實(shí)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。二是嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。三是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。充分發(fā)揮行業(yè)主管部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險(xiǎn)管理。