醫(yī)保意外傷害新辦法出臺:七情形不報銷醫(yī)療費

1月21日，記者從青島市人社局獲悉，日，為加強社會醫(yī)療保險意外傷害管理，本市新制定了社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法。辦法對本市職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險參保人的意外傷害保障管理、經(jīng)辦和服務(wù)做出了具體規(guī)定，其中，明確了意外傷害醫(yī)療費用不予報銷的七種情形。

根據(jù)辦法，參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，可納入社會醫(yī)療保險報銷范圍：一是參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;二是經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;三是因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡�害發(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/p>

如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費用不予報銷：一是除以上規(guī)定第三、四項外，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機動車道路交通事故;五是應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。

《辦法》規(guī)定，參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受獨生子女待遇的少年兒童，基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點。社會醫(yī)療保險意外傷害的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，按照本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用，申請待遇支付的，需填寫申請表，并提供相關(guān)證明材料，按照有關(guān)程序進行審核。意外傷害實行聯(lián)網(wǎng)申報，參保人應(yīng)在住院48小時內(nèi)(節(jié)假日順延)，填寫申請表并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報手續(xù)。如需參保人提供相關(guān)材料進一步審核的，參保人或其委托人應(yīng)在收到上報材料要求3個工作日內(nèi)，攜帶相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù)。

本市住院的意外傷害醫(yī)療費用，經(jīng)社會保險