大連工傷保險就醫和結算管理規定

第一條為進一步保障工傷（含職業病，下同）職工合法權益，規范工傷保險就醫和結算管理工作，確保工傷保險基金合理使用，根據《工傷保險條例》及有關規定，結合我市實際，制定本規定。

第二條本規定適用于我市行政區域內的用人單位、工傷職工或其親屬、工傷保險醫療機構、工傷保險經辦機構等。

第三條工傷保險就醫實行協議醫療服務。在公開、公正、等協商的基礎上，工傷保險經辦機構與符合條件的醫療機構簽訂醫療服務協議。工傷保險協議醫療機構（以下簡稱協議醫療機構）應認真履行協議約定的義務，本著“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費、傷病分開”的原則，為工傷職工提供及時、便捷、優質的醫療服務。

第四條參加工傷保險（以下簡稱參保）用人單位的職工發生工傷后，應將受傷職工及時送往協議醫療機構救治。傷情危急確需送往就非協議醫療機構搶救的，用人單位須在3日內向工傷保險經辦機構報告，待傷情穩定后，及時轉到協議醫療機構治療。在外地發生工傷的職工，可在事故發生地優先選擇協議醫療機構救治。

第五條職工工傷到協議醫療機構救治，用人單位應向協議醫療機構出具參加工傷保險的證明。協議醫療機構應主動詢問用人單位參保情況。用人單位因故不能出具參保證明的，應向首診醫師和醫療保險科說明情況，并在3日內補交參保證明。工傷職工的醫療費用，先由用人單位墊付，待醫療終結或評定傷殘等級后，用人單位可按相關規定憑醫療收據等相關手續到工傷保險經辦機構結算。

第六條協議醫療機構對工傷職工治療，實行一日清單和月報表制度，工傷職工出院時，可統一打印費用總明細。

第七條職工工傷治療用藥，參照《遼寧省工傷保險藥品目錄》執行；工傷保險診療項目、醫療服務設施項目按《遼寧省基本醫療保險診療和醫療服務設施項目目錄》執行，并按照國家及省有關文件規定進行相應調整。

第八條職工工傷因傷情需要做動態心電圖、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管檢查、介入放射檢查治療、電子內窺鏡檢查、高壓氧艙治療等大型儀器檢查或特殊治療的，須由協議醫療機構的主治醫師提出申請，經協議醫療機構醫療保險科同意，報工傷保險經辦機構核準后方可進行。因搶救等特殊情況需做特殊檢查、治療的，可先行檢查、治療，3日內補辦核準手續。

協議醫療機構應加強對大型醫療設備和特殊治療項目的管理，嚴格掌握診療指征，大型設備檢查的陽性率應達到衛生行政部門規定的標準。

第九條工傷職工住院床位費用，按物價部門核定的普通病房標準結算；因傷情需要入住監護病房的，其床位費按物價部門核定的監護病房標準結算。入住監護病房的工傷職工傷情緩解后，協議醫療機構應及時調整病房。

第十條工傷職工在本市住院治療工傷的，日伙食補助費標準按照每日26元計算。工傷職工因傷情需要經審批后到統籌地區以外就醫的，日伙食補助費標準按照每日37元計算。

第十一條工傷職工因傷情需要安置心臟起博器、置換人工器官、體內置放或治療中使用一次性醫用材料的，由協議醫療機構提出申請，工傷保險經辦機構核準后方可使用。使用上述器材原則上應用國內產品，如果使用進口產品價格高于國內同類產品或國內無同類產品的，所發生的費用按70%核銷。

第十二條工傷職工因傷情需要轉往異地治療的，須經專科或三級醫院提出轉診意見并附用人單位和個人申請，報工傷保險經辦機構核準后方可轉診。異地就醫期間的醫療費用按有關規定報銷。

工傷職工因傷情需要轉往異地治療的，經備案后可憑火車票、船票、汽車票，每次就醫報銷一次工傷職工本人的往返交通費，其中不含火車軟臥票、飛機票。

工傷職工因傷情需要轉往異地治療的，經備案后住院前3日內住宿費由工傷保險基金予以報銷，標準為每人每天150元。

第十三條職工因公到外地出差期間發生工傷事故，經外埠醫院搶救已脫離危險期且傷情基本穩定的，應及時轉回本市協議醫療機構治療。職工公派出國工作期間發生工傷的，境外救治所發生的醫療費用，參照國內同等傷情的均費用予以報銷。

第十四條職工工作時間在工作崗位突發疾病的治療，按基本醫療保險有關規定執行。經搶救無效在48小時內死亡，并經人力資源和社會保障行政部門按規定認定為工亡的，其醫療費用經工傷保險經辦機構審核符合規定的，由工傷保險基金支付。

第十五條用人單位未依法為職工繳納工傷保險費，職工發生工傷后，用人單位不支付工傷保險待遇的，以及由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金按規定先行支付，并依法進行追償。

第十六條職工受到事故傷害，用人單位超過規定時限申請工傷認定的，在人力資源和社會保障行政部門受理工傷認定申請之前所發生的醫療費用，由用人單位負擔。

第十七條職工工傷醫療終結評定傷殘等級后，工傷部位或致傷器官產生新的炎癥或病變需要治療，或工傷部位、致殘器官需要定期實施專科治療的，須持工傷認定手續、傷殘程度鑒定結論，到工傷保險經辦機構辦理確認手續。經專家會診確認屬于舊傷復發或專科特殊治療的，工傷保險經辦機構指定協議醫療機構治療，醫療費用由工傷保險基金支付。

工傷職工舊傷復發經確認需要住院治療的，住院期間伙食補助費由工傷保險基金支付，協議醫療機構按標準予以補助。

第十八條協議醫療機構應嚴格執行《處方管理辦法》（衛生部令第53號）有關規定，為工傷職工書寫就診病歷、工傷醫療專用處方及出院帶藥量、門（急）診開藥量等，并提供詳細費用清單；因超劑量用藥、藥品超標準收費等違規行為發生的費用，由協議醫療機構承擔。診治非工傷疾病所發生的費用，工傷保險基金不予支付。

第十九條協議醫療機構治療職工工傷使用《遼寧省工傷保險藥品目錄》和《遼寧省基本醫療保險診療和醫療服務設施項目目錄》以外的藥品或提供超出診療項目、設施項目服務的，應征得用人單位或工傷職工或其親屬同意，辦理自費手續，其費用由用人單位或工傷職工或其親屬支付。協議醫療機構未征求用人單位或工傷職工或其親屬同意，擅自使用《遼寧省工傷保險藥品目錄》和《遼寧省基本醫療保險診療和醫療服務設施項目目錄》以外的藥品或提供超出診療項目、設施項目服務所發生的費用，由協議醫療機構承擔。

第二十條協議醫療機構應積極配合做好工傷康復工作。救治的工傷職工住院傷情基本穩定時，對有康復價值的，協議醫療機構應向工傷職工提出康復建議，以便康復協議機構早期介入醫療康復和職業康復。工傷職工康復確認、康復管理以及康復費用結算等，按《大連市職工工傷康復管理試行辦法》的有關規定執行。

工傷職工經工傷保險經辦機構確認需要康復住院治療的，住院期間的伙食補助費由工傷保險基金支付，協議醫療機構按標準予以補助。

第二十一條協議醫療機構違反本規定發生的醫療費用，工傷保險基金不予支付。協議醫療機構不按服務協議提供服務，工傷保險經辦機構可按本規定和工傷保險醫療服務協議書相關條款進行處理，直至解除服務協議。

第二十二條工傷保險經辦機構要認真做好參保職工工傷醫療費用的審核和結算工作，于每月25日前將核定后的協議醫療機構上月發生的費用撥付到賬。用人單位墊付的費用，經核準后，工傷保險經辦機構應即時報銷辦結。

第二十三條市人力資源和社會保障行政部門依法對工傷保險費用支付情況進行監督檢查。工傷保險經辦機構不按時足額結算費用的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。

第二十四條用人單位、工傷職工、定點醫療機構與工傷保險經辦機構因支付工傷醫療費發生爭議的，可依法申請行政復議，也可依法向人民法院提起行政訴訟，或經當事人同意，由人力資源和社會保障行政部門協調處理。

第二十五條用人單位或個人騙取工傷保險待遇或騙取工傷保險基金的，應按有關規定予以處罰。情節嚴重，構成犯罪的，應依法追究刑事責任。

第二十六條本規定自2011年10月1日起施行。《大連工傷保險就醫和結算管理辦法》（大勞發〔2004〕6號）即時廢止。

附件：

工傷保險協議醫療機構及診療科目表