朝陽工傷保險待遇審核管理經辦規程

第一章總則

第一條為進一步加強工傷保險待遇審核經辦管理工作，明確責任、規范操作，建立相互監督、制約機制，根據新修訂的《工傷保險條例》、《關于印發工傷保險經辦規程的通知》(人社部發〔2012〕11號)及省、市有關文件精神，結合我市實際，制定本規程。

第二條本規程適用于朝陽市行政區域內經辦工傷保險業務的各級工傷保險經辦機構。

第三條工傷保險經辦機構負責市本級工傷保險經辦業務與管理工作,負責全市協議服務醫療(康復)機構的管理工作;負責指導、監督、檢查區縣(自治縣、市)工傷保險經辦機構的工傷保險業務工作;區縣(自治縣、市)工傷保險經辦機構負責所在地參保單位的具體工傷保險經辦業務與管理工作，受工傷保險經辦機構委托負責當地協議醫療機構的管理工作。

第二章工傷醫療（康復）和輔助器具配置管理

第四條用人單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起5個工作日內向參保地工傷保險經辦機構報案并填報《朝陽工傷事故備案表》(表一)一式兩份，一份由社會保險經辦機構留存，一份報社會保險行政部門。工傷保險經辦機構應及時將備案信息錄入工傷管理信息系統，并配合社會保險行政部門工傷事故的調查和進行早期工傷醫療管理。

第五條職工因工負傷后，用人單位應積極送往工傷保險協議醫療機構救治，緊急情況下可到就非工傷保險協議醫療機構進行搶救治療。待病情穩定后，立即轉送到工傷保險協議醫療機構治療。

住院治療的，用人單位需于入院之日起5個工作日內填寫《朝陽工傷職工住院申報表》(表二)報參保所在地工傷保險經辦機構，特殊情況不能轉入協議醫療機構的，用人單位需在職工入院后5個工作日內填寫《朝陽工傷醫療特殊情況申報表》(表三)，報工傷保險經辦機構。

第六條符合《工傷保險條例》第十四條、十五條規定情形的受傷職工到工傷保險定點醫院進行搶救治療的，協議醫療機構應視同為工傷職工，按服務協議要求積極的進行救治。工傷認定前發生的費用由用人單位墊付。工傷認定后，工傷保險經辦機構在確認參保單位按時、足額繳納工傷保險費并在規定的時限內辦理了工傷備案登記后，開據《朝陽工傷職工就醫介紹信》(表四)，通知協議醫療機構墊付該工傷職工此次符合政策規定的住院醫療費。此后再住院治療時仍需再次開據《朝陽工傷職工就醫介紹信》。

第七條在工傷救治過程中，協議醫療機構應協助工傷保險經辦機構做好醫療管理工作。向用人單位、工傷職工及親屬告知：治療非工傷疾病所需的藥品、診療項目、服務設施，或治療工傷(職業病)的藥品、診療項目、服務設施等超出規定范圍和標準的，其費用工傷保險基金不予支付。經工傷職工或用人單位簽字同意后自行支付。

第八條工傷職工治療工傷一次性住院醫療費超過2萬元、康復費超過1萬元、住院時間每超過30日時,由協議醫療(康復)機構填寫《朝陽工傷醫療特殊情況申報表》報參保地工傷保險經辦機構。

工傷職工住院時間最長不超過一年，如有特殊情況確需延長的，需經朝陽市勞動能力鑒定委員會確認后方可實施，但延長時間原則上最長不超過一年。特殊情況經朝陽市勞動能力鑒定委員會鑒定工傷等級后，可繼續享受工傷保險待遇。

第九條工傷保險經辦機構定期進行巡診，如發現有掛床、冒名頂替的醫療費用不予報銷。

工傷保險經辦機構定期聘請醫療專家，對工傷職工病歷、病志、醫囑和藥品清單進行審核。不符合規定的醫療費用不予報銷。

第十條工傷職工需轉院轉診的，應堅持逐級轉診的原則。在朝陽地區內轉診、轉院的，由用人單位申請，經就診的協議醫療機構簽屬意見后，報參保地工傷保險經辦機構批準后方可實施。轉朝陽地區以外醫院治療的，需用人單位填報《朝陽工傷殘職工轉診轉院申請表》(表五)，經朝陽市三級協議醫療機構簽屬意見后，報市級工傷保險經辦機構批準，方可轉外埠醫院治療。否則發生的醫療(康復)等費用工傷保險基金不予支付。急診等特殊情況的可先行轉診，后補辦相關手續。

第十一條工傷職工因舊傷復發需要治療的，由收治的協議醫療機構按服務協議要求進行診斷，確需治療的，填寫《朝陽工傷職工舊傷復發治療申請表》(表六)，明確舊傷復發的診斷意見，報參保所在地工傷保險經辦機構。經辦機構經業務部門審核用人單位無欠費后，開具《朝陽工傷職工就醫介紹信》，費用由協議醫療機構墊付。緊急情況下協議醫療機構可先行救治，后補辦申請等相關手續。先行救治發生的費用可先向用人單位收取，經辦機構出具《就醫介紹信》后，費用轉由協議醫療機構墊付并返還先期單位墊付的費用。

對舊傷復發有爭議的，由朝陽市勞動能力鑒定委員會確定。

第十二條老工傷職工如需門診治療或藥物長期依賴治療的。需經朝陽市勞動能力鑒定委員會核準，并明確診療方案、依賴藥品和門診限額標準。

第十三條工傷職工需要進行身體機能、心理康復或職業訓練的，用人單位、工傷職工或親屬提出申請，由工傷保險協議康復機構提出康復治療方案，包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等內容，填寫《朝陽工傷職工康復申請表》(表七)，報參保地工傷保險經辦機構批準，經辦機構審核用人單位無欠費后，開具《朝陽工傷職工就醫介紹信》。康復費用由協議康復機構墊付。

市級工傷保險經辦機構建立工傷康復評估專家數據庫，隨機抽取專家對申請工傷康復職工的康復價值、康復時限、康復效果進行評估。

第十四條工傷職工需配置輔助器具時,由本人申請,經朝陽市勞動能力鑒定委員會鑒定確認后，用人單位或工傷職工及職工家屬填寫《工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》(表八)，附工傷證或工傷認定書、身份證和勞動能力鑒定委員會出具的《輔助器具配置確認書》，報市級工傷保險經辦機構。經核準后，工傷職工持《工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》和身份證，到協議醫療機構或協議輔助器具配置機構配置輔助器具。

第十五條工傷職工個人或用人單位提出超規定項目或標準配置輔助器具的，輔助器具配置機構應與工傷職工或用人單位簽訂書面協議，并直接向工傷職工或用人單位收取超出規定項目或標準的費用。

第十六條工傷職工初次配置輔助器具時,需經市勞動能力鑒定委員會確認。再次更換相同項目的輔助器具時，由市級工傷保險經辦機構核準。

第三章工傷職工管理

第十七條社會保險行政部門應當在自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。對事實清楚、權利義務明確的認定申請，應當在15日內作出認定的決定。

第十八條職工經社會保險行政部門認定工傷(亡)后，參保單位應及時到參保地工傷保險經辦機構辦理工傷職工登記，填寫《朝陽工傷職工登記表》(表九)，并提供以下證件和資料：

1、居民身份證原件及復印件;

2、認定工傷(亡)決定書;

3、工傷職工停工留薪期確認通知;

4、停工留薪期內因工傷導致死亡的，還需提供居民死亡醫學證明書或其他死亡證明材料。

第十九條經辦機構審核用人單位提出工傷認定申請時間，超出規定時限的，不支付此期間發生的工傷待遇等有關費用。

第二十條工傷職工經朝陽市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級或護理等級后，參保單位持勞動能力鑒定結論書到參保地工傷保險經辦機構辦理勞動能力鑒定登記。經辦機構將工傷鑒定等級等信息錄入工傷管理系統，并經社會保險行政部門復核確認。

第二十一條經辦機構每年4-8月進行工傷職工或遺屬享受待遇資格認定工作。如發現冒領、喪失領取待遇資格繼續領取的、重復享受待遇的，立即終止并追繳多領待遇，違法的提交司法機關處理。

第二十二條一至四級工傷職工達到法定退休年齡后，停發傷殘津貼，轉由養老保險基金支付養老待遇。

第四章工傷保險待遇審核

工傷待遇審核包括工傷登記、醫療(康復)待遇審核、輔助器具配置費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核。

第二十三條用人單位要按時足額按工傷保險經辦機構核定的費率和繳費基數繳納工傷保險費。如有欠費，欠費期間的費用由用人單位支付。用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金支付新發生的費用。

第二十四條用人單位應在職工發生工傷或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向用人單位參保地社會保險行政部門提出工傷認定申請。未在30日內提出工傷認定申請也未向社會保險行政部門提出延期申請并經社會保險行政部門同意的，此期間發生符合工傷保險條例規定的待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第一節醫療（康復）待遇審核

第二十五條工傷認定前治療工傷發生的門診費、住院費由參保單位或職工本人墊付。經社會保險行政部門認定工傷后，每月1-10日，用人單位或職工本人填寫《朝陽工傷醫療(康復)待遇申請表》(表十)報參保地工傷保險經辦機構審核報銷。

第二十六條工傷認定后，治療工傷發生的門診費用由工傷職工本人或用人單位墊付，每月1-10日，用人單位或職工本人填寫《朝陽工傷醫療(康復)待遇申請表》，報參保地工傷保險經辦機構審核報銷。

第二十七條工傷認定后，工傷職工住院的醫療(康復)費用,憑經辦機構開據的《朝陽工傷職工就醫介紹信》由協議醫療(康復)機構墊付。每月1-10日，協議醫療(康復)機構填寫《朝陽工傷醫療(康復)待遇申請表》，報參保地工傷保險經辦機構審核報銷。

用人單位或協議醫療機構應在職工的工傷醫療(康復)治療已終結后3個月內報銷費用。

第二十八條工傷保險經辦機構審核由參保單位或工傷職工墊付的醫療費時要求提供以下相關資料：

(一)工傷職工的身份證復印件;

(二)工傷職工的《認定工傷決定書》或《工傷證》原件;

(三)診斷書原件;

(四)工傷職工治療工傷的醫療(康復)原始票據(粘貼在A4紙上)、門診、住院費用清單、復式處方箋、檢查結果報告單;

(五)工傷職工治療工傷的門診病歷、住院病歷原件或復印件;

(六)經工傷保險經辦機構審批同意的涉及工傷職工的所有審批手續。

(八)經辦機構規定提供的其他資料。

第二十九條工傷保險經辦機構審核由協議醫療機構墊付的醫療費時要求提供以下相關資料：

(一)《朝陽工傷職工就醫介紹信》;

(二)診斷書原件;

(三)工傷職工治療工傷的醫療(康復)原始票據(粘貼在A4紙上)、住院費用清單、復式處方箋、檢查結果報告單;

(四)工傷職工治療工傷的住院病歷復印件;

(五)經工傷保險經辦機構審批同意的涉及工傷職工的相關審批手續。

(六)區縣(自治縣、市)經辦機構規定提供的其他資料。

第三十條工傷保險經辦機構審核申報材料，下例情況不予支付：

1、提交的資料不完整，缺乏真實性。

2、超出《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險醫療服務設施項目目錄》范圍和標準的。

3、未經相關有權機關批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制藥品等。

4、藥品、診療、住院服務標準虛設、超量、重復、分解、替換的。

5、治療非工傷引發的疾病。

6、藥品超過門診開藥7天用量或出院帶藥15天用量規定的。

第三十一條工傷保險經辦機構的待遇審核部門在接受申報資料后10個工作日內完成審核，工傷醫療(康復)待遇核實行初審、復審制度，審核無誤后生成《朝陽工傷醫療(康復)待遇核定表》(表十一)，經相關人員簽字、簽時后，轉財務部門支付。

第二節輔助器具配置費用審核

第三十二條工傷職工配置輔助器具發生的符合規定的費用由輔助器具配置協議服務機構墊付。

第三十三條協議輔助器具配置機構每月1-10日填寫《朝陽工傷保險輔助器具配置費用結算申請表》(表十二),向參保地工傷保險經辦機構申報上月發生的費用。

第三十四條工傷保險經辦機構審核配置(更換)輔助器具費用時要求提供以下資料：

(一)《朝陽工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》、《朝陽工傷職工輔助器具配置清單》(表十三);

(二)初次配置的需提供朝陽市勞動能力鑒定委員會出具的《工傷職工配置輔助器具確認書》;

(三)輔助器具費用票據;

第三十五條工傷保險經辦機構在接受申報的10個工作日內完成審核，出具《朝陽工傷職工輔助器具配置費用核定表》(表十四)，轉財務部門支付。

第三節傷殘待遇審核

傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等內容。

第三十六條申請領取職工工傷或患職業病工傷保險待遇需提供以下材料：

(1)《認定工傷決定書》原件;

(2)《職工工傷與職業病致殘程度鑒定結論通知單》原件;

(3)享受待遇人員身份證、工行銀行卡原件及復印件(彩色)，身份證及銀行卡復印到一張A4紙上。

(4)申領一次性工傷醫療補助金還需提供《解除勞動合同》證明。

第三十七條參保地工傷保險經辦機構根據勞動能力鑒定結論、工傷職工本人工資或統籌地區上年度職工月均工資，核定一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費。

第三十八條工傷職工與用人單位解除或終止勞動關系時，參保地工傷保險經辦機構根據解除或終止勞動關系的時間、傷殘等級和統籌地區上年度職工月均工資，核定一次性工傷醫療補助金。

工傷保險經辦機構在受理申報后10個工作日內完成審核，出具《朝陽工傷保險待遇核定表》(表十五)，實行社會化發放。

第四節工亡待遇審核

第三十九條申請領取一次性工亡待遇的，應提供：

(1)《認定工傷亡決定書》原件;

(2)《死亡證明》原件或法院宣告死亡的文本原件及復印件;

(3)法定受益人身份證及工行銀行卡原件及復印件(彩色)，身份證及銀行卡復印到一張A4紙上。

第四十條申請領取供養親屬撫恤金的，應提供以下資料：

(1)與工亡職工關系證明;

(2)依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

(3)完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書;

(4)孤兒、孤寡老人提供民政部門相關證明;

(5)遺屬身份證及工行銀行卡原件及復印件(彩色)，身份證及銀行卡復印到一張A4紙上。

第四十一條職工因工死亡或停工留薪期內因工傷導致死亡的，參保地工傷保險經辦機構根據工亡時上年度全國城鎮居民人均可支配收入和統籌地區上年度職工月均工資，核定一次性工亡補助金和喪葬補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，參保地工傷保險經辦機構業務部門根據統籌地區上年度職工月均工資，核定喪葬補助金。

第四十二條工傷保險經辦機構審核供養親屬申請資料，根據因工死亡職工供養親屬范圍規定(勞動和社會保障部令第18號)和本人工資，核定供養親屬范圍及每個供養親屬享受的撫恤金金額。核定的各供養親屬撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的本人工資。

第四十三條職工因工外出期間發生事故或在搶險救災中造成下落不明被認定為工亡的，參保地工傷保險經辦機構應在事故發生第4個月審核用人單位的證明和親屬的申請資料，核定供養親屬撫恤金。

第四十四條工傷保險經辦機構的待遇審核部門在接受申報的10個工作日內完成審核，出具《朝陽工傷保險待遇核定表》，實行社會化發放。

第五節涉及第三人的工傷待遇審核

第四十五條涉及第三人責任的，經辦機構審核工傷待遇時，還需提供以下材料：

(1)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書;

(2)屬于遭受暴力傷害的，提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;

(3)經人民法院判決或調解的，提供民事判決書或民事調解書等證明資料;

經辦機構根據民事傷害賠償法律文書確定的醫療費與工傷待遇中的醫療費比較，不足部分予以補足，其工傷醫療待遇不得重復享受。

第六節待遇調整審核

第四十六條根據規定對享受工傷保險待遇人員的有關待遇進行調整時，工傷保險經辦機構待遇審核部門應核對相關信息，建立工傷保險人員待遇調整臺帳，送待遇支付部門復核支付。

第四十七條工傷職工因達到退休年齡、被收監執行、死亡等原因喪失享受待遇條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應在喪失享受條件的當月向參保地工傷保險經辦機構報告，并填報《朝陽工傷保險待遇減少人員表》(表十六)，提供相應的證明。工傷保險經辦機構及時核對相關信息，在喪失享受待遇條件的次月停止其工傷保險待遇。如有已發待遇的情況，應在支付其他待遇時扣除，或責令其退還。

第四十八條工亡職工供養親屬發生下列情況，喪失或暫喪失供養條件之一時，用人單位或工亡職工供養親屬應在喪失享受條件的當月向參保地工傷保險經辦機構報告，并填報《朝陽工傷保險待遇減少人員表》，工傷保險經辦機構核對相關信息，在喪失享受待遇條件的次月停止其工傷保險待遇。如有已發待遇的情況，應在支付其他待遇時扣除，或責令其退還。

(一)工亡職工子女年滿18周歲且未完全喪失勞動能力;

(二)工亡職工子女就業或參軍;

(三)工亡職工配偶再婚;

(四)工亡職工子女被他人或組織收養;

(五)工亡職工親屬死亡;

(六)工亡職工親屬因犯罪被收監執行等。

第四十九條工傷職工勞動能力鑒定結論發生變化或工傷職工和工亡職工供養親屬服刑完畢符合享受條件的，應重新申請支付或調整待遇，并提交勞動能力鑒定結論或服刑完畢證明。經辦機構根據用人單位，工傷職工或其親屬提供的材料，核對相關信息，調整或恢復其工傷保險待遇。

第五十條本辦法由朝陽市人力資源和社會保障局負責解釋。

第五十一條本規程自下發之日起施行。

附件：1、工傷事故備案表

2、朝陽工傷職工住院申報表

3、朝陽工傷醫療特殊情況申報表

4、朝陽工傷職工就醫介紹信

5、朝陽工傷職工轉診轉院申請表

6、朝陽工傷職工舊傷復發治療申請表

7、朝陽工傷職工康復治療申請表

8、朝陽工傷職工配置(更換)輔助器具申請表

9、朝陽工傷職工登記表

10、朝陽工傷醫療(康復)待遇申請明細表

11、朝陽工傷醫療(康復)待遇審核表

12、朝陽工傷保險輔助器具配置費用結算申請表

13、朝陽工傷職工輔助器具配置清單

14、朝陽工傷職工輔助器具配置費用核定表

15、朝陽工傷保險待遇核定表

16、朝陽工傷保險待遇減少人員表