滄州工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍為工傷保險(xiǎn)參保人在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與工傷相關(guān)的門(急)診、住院的醫(yī)療費(fèi)用。

一、滄州工傷保險(xiǎn)賠償范圍

一、醫(yī)療費(fèi) 

1、治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。 

2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)在等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門分別會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、民政部門等部門制定。 

3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議和國(guó)家有關(guān)目錄、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。 

4、受害人獲得工傷事故醫(yī)療費(fèi)賠償有前提條件，即除緊急情況外，職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且其各項(xiàng)費(fèi)用需符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在滿足上述條件后，受害人可獲得醫(yī)療費(fèi)賠償。 

二、康復(fù)費(fèi) 

賠償時(shí)，如當(dāng)事人身體尚未康復(fù)，確需繼續(xù)治療的，根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償 

對(duì)損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留后遺功能障礙確需再次治療的，或傷情未恢復(fù)的器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼�容費(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。受害人在康復(fù)型醫(yī)院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用的賠償問題應(yīng)區(qū)別不同情況予以處理： 

1、受害人治療傷疾，一般應(yīng)在普通型醫(yī)院治療。非治療傷疾所必須而選擇康復(fù)型醫(yī)院就診的，其醫(yī)療費(fèi)用的賠償應(yīng)按普通醫(yī)院治療同種傷疾的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。 

2、在普通型醫(yī)院就診治療后，經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至康復(fù)型醫(yī)院繼續(xù)治療，并確系治療傷疾所必須的，其醫(yī)療費(fèi)應(yīng)根據(jù)國(guó)家制定的康復(fù)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。經(jīng)治療傷情穩(wěn)，但仍需繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)、對(duì)癥等治療的，經(jīng)縣級(jí)或縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，可以在縣級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者門診治療。 

三、伙食補(bǔ)助費(fèi) 

1、受害人確有必要到外地治療，由于客觀原因不能住院，對(duì)受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)的合理部分應(yīng)予賠償。 

2、原則上伙食補(bǔ)助費(fèi)的賠償期間是住院期間，即根據(jù)受害人住院期間這段時(shí)間計(jì)算伙食補(bǔ)助費(fèi)，有多少天，再乘以當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員每天的標(biāo)準(zhǔn)，就可以得出具體的伙食補(bǔ)助費(fèi)。 

四、交通食宿費(fèi) 

1、關(guān)于醫(yī)生出診的交通費(fèi)。 

由醫(yī)生到受害人處出診的，如果出診的交通費(fèi)已經(jīng)納入醫(yī)療費(fèi)中，那么，受害人從醫(yī)療費(fèi)中得到賠償，無(wú)需再納入交通費(fèi)中。如果并未計(jì)入出診費(fèi)中，而是由受害人另行支付，則該支出應(yīng)按交通費(fèi)予以賠償。 

2、關(guān)于受害人或其陪護(hù)人員使用私家車的費(fèi)用。 

在前往治療或轉(zhuǎn)院中使用私家車作為交通工具的，應(yīng)賠償其正常的實(shí)際支付的費(fèi)用，如相應(yīng)的、合理的燃料費(fèi)、停車費(fèi)、過路費(fèi)等。 

3、關(guān)于交通費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。 

在實(shí)踐中，一般認(rèn)為，交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)參照侵權(quán)行為地的國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差的車旅費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付交通費(fèi)。但是，也要根據(jù)受害人的實(shí)際情況和救治的實(shí)際需要，靈活予以掌握。 

1、乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，在特殊情況下，可以乘坐救護(hù)車、出租車等，但應(yīng)當(dāng)由受害人說明使用的合理性。 

2、乘坐火車的，應(yīng)以普通硬座火車為主，特殊情形下，需要乘坐軟座、臥鋪的，也應(yīng)當(dāng)容許，但應(yīng)當(dāng)由受害人說明其合理性。 

3、在緊急情況下，還應(yīng)當(dāng)允許乘坐飛機(jī)，也要由受害人說明其正當(dāng)理由。 

五、護(hù)理費(fèi) 

工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。 

生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資的50%、40%或者30%。 

六、停工留薪期工資 

1、發(fā)生工傷前在本單位工作已滿12個(gè)月的，按工傷前12個(gè)月應(yīng)發(fā)工資的月均工資(含基本工資、獎(jiǎng)金和津補(bǔ)貼以及加班工資)計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn); 

2、發(fā)生工傷前在本單位工作未滿12個(gè)月的，按工傷前實(shí)際工作月數(shù)應(yīng)發(fā)工資的月均工資計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn)。 

3、發(fā)生工傷前工作未滿1個(gè)月的，按合同約定的月工資計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn);尚未約定或無(wú)法確定原工資額度的，按不低于本市職工上年度社會(huì)月均工資的60%計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn)。 

七、傷殘輔助器具費(fèi) 

工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。 

八、一次性傷殘補(bǔ)助金 

1、傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，補(bǔ)足差額;保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，補(bǔ)足差額。用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

2、本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資的60%計(jì)算。 

九、傷殘津貼 

保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。 

十、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)設(shè)區(qū)市上年度職工月均工資的44個(gè)月至8個(gè)月，其中：五級(jí)44個(gè)月、六級(jí)38個(gè)月、七級(jí)26個(gè)月、八級(jí)20個(gè)月、九級(jí)14個(gè)月、十級(jí)8個(gè)月;省直接管理單位工傷職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，按照全省上年度職工月均工資為基數(shù)計(jì)算。 

十一、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 

1、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)設(shè)區(qū)市上年度職工月均工資的22個(gè)月至4個(gè)月，其中：五級(jí)22個(gè)月、六級(jí)16個(gè)月、七級(jí)10個(gè)月、八級(jí)8個(gè)月、九級(jí)6個(gè)月、十級(jí)4個(gè)月。省直接管理單位工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，按照全省上年度職工月均工資為基數(shù)計(jì)算。 

2、工傷職工距法定退休年齡不足五年的，終止或解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按每減少一年遞減20%的標(biāo)準(zhǔn)支付，距法定退休年齡不足一年的按10%支付。 

二、賠償申請(qǐng)流程

1、申請(qǐng)：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位因交通事故、失蹤、因工外出期間發(fā)生事故傷害及受其他不可抗力因素影響不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出申請(qǐng)的，經(jīng)用人單位書面申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)時(shí)間不得超過30日。用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。 

2、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交以下材料： (一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書; (二)受傷害職工的有效身份證明; (三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料; (四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供); (五)兩人以上的證人證言; (六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。 (七)用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明 

3、受理：勞動(dòng)保障行政部門收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)材料進(jìn)行審核。對(duì)申請(qǐng)人提交材料完整的，應(yīng)當(dāng)自收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。受理的，出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理通知書》;不予受理的，出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理通知書》。 

4、作出決定：勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門及工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供相關(guān)情況和證明材料。對(duì)材料充實(shí)、事實(shí)清楚的工傷認(rèn)定案件，作出認(rèn)定結(jié)論，下達(dá)《工傷認(rèn)定決定書》。 

5、送達(dá)：勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將工傷認(rèn)定決定送達(dá)工傷認(rèn)定申請(qǐng)人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。工傷認(rèn)定法律文書的送達(dá)按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行，并填寫《工傷認(rèn)定文書送達(dá)回證》。 

三、待遇申請(qǐng)流程

（一）受理?xiàng)l件

工傷認(rèn)定出具停工留薪期，停工留薪期過后提交材料進(jìn)行報(bào)銷

（二）辦理流程

工傷認(rèn)定出具停工留薪期，停工留薪期過后提交材料進(jìn)行報(bào)銷

（三）其它要求

資料：

（1）工傷職工享受待遇資格確認(rèn)表；

（2）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

（3）身份證復(fù)印件1份；

（4）勞動(dòng)合同復(fù)印件；

（5）被委托人的身份證復(fù)印件；

（6）出工傷人員的工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)記錄；

（7）住院備案表（系統(tǒng)備案及門診治療的不用準(zhǔn)備）；

（8）1寸免冠照片2張；

（9）醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件（工傷職工的姓名必須與身份證的姓名一致），門診病歷、門診診斷書、住院介紹信、住院病案、住院診斷書；治療明細(xì)清單，各項(xiàng)檢查項(xiàng)目報(bào)告單（本項(xiàng)手續(xù)均為原件及復(fù)印件1份）；

（10）《工傷職工醫(yī)療申請(qǐng)表8-4》；

（11）因交通事故認(rèn)定的工傷，需出具公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書，事故民事賠償協(xié)議書；經(jīng)法院判決的，出具法院判決書等有關(guān)材料原件及復(fù)印件；

（12）遭受暴力傷害的需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害的立案回執(zhí)和賠償證明資料原件及復(fù)印件；

（13）涉及第三方責(zé)任需先行支付的需提供《工傷保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金先行支付審批表9-7》；

（14）出工傷人員的工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)記錄；

（15）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證明、證件及材料。