焦作工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍為為醫(yī)療費(fèi)、傷者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、工傷期間的工資、交通食宿費(fèi)。

一、工傷保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)及范圍

一、醫(yī)療費(fèi)

1、治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)等部門(mén)規(guī)定。

2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)在等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)分別會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、民政部門(mén)等部門(mén)制定。

3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議和國(guó)家有關(guān)目錄、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。

4、受害人獲得工傷事故醫(yī)療費(fèi)賠償有前提條件，即除緊急情況外，職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且其各項(xiàng)費(fèi)用需符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在滿(mǎn)足上述條件后，受害人可獲得醫(yī)療費(fèi)賠償。

二、康復(fù)費(fèi)

賠償時(shí)，如當(dāng)事人身體尚未康復(fù)，確需繼續(xù)治療的，根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償

對(duì)損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留后遺功能障礙確需再次治療的，或傷情未恢復(fù)的器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼�容費(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。受害人在康復(fù)型醫(yī)院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用的賠償問(wèn)題應(yīng)區(qū)別不同情況予以處理：

1、受害人治療傷疾，一般應(yīng)在普通型醫(yī)院治療。非治療傷疾所必須而選擇康復(fù)型醫(yī)院就診的，其醫(yī)療費(fèi)用的賠償應(yīng)按普通醫(yī)院治療同種傷疾的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

2、在普通型醫(yī)院就診治療后，經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至康復(fù)型醫(yī)院繼續(xù)治療，并確系治療傷疾所必須的，其醫(yī)療費(fèi)應(yīng)根據(jù)國(guó)家制定的康復(fù)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。經(jīng)治療傷情穩(wěn)，但仍需繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)、對(duì)癥等治療的，經(jīng)縣級(jí)或縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，可以在縣級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者門(mén)診治療。

三、伙食補(bǔ)助費(fèi)

1、受害人確有必要到外地治療，由于客觀原因不能住院，對(duì)受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)的合理部分應(yīng)予賠償。

2、原則上伙食補(bǔ)助費(fèi)的賠償期間是住院期間，即根據(jù)受害人住院期間這段時(shí)間計(jì)算伙食補(bǔ)助費(fèi)，有多少天，再乘以當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員每天的標(biāo)準(zhǔn)，就可以得出具體的伙食補(bǔ)助費(fèi)。

四、交通食宿費(fèi)

1、關(guān)于醫(yī)生出診的交通費(fèi)。

由醫(yī)生到受害人處出診的，如果出診的交通費(fèi)已經(jīng)納入醫(yī)療費(fèi)中，那么，受害人從醫(yī)療費(fèi)中得到賠償，無(wú)需再納入交通費(fèi)中。如果并未計(jì)入出診費(fèi)中，而是由受害人另行支付，則該支出應(yīng)按交通費(fèi)予以賠償。

2、關(guān)于受害人或其陪護(hù)人員使用私家車(chē)的費(fèi)用。在前往治療或轉(zhuǎn)院中使用私家車(chē)作為交通工具的，應(yīng)賠償其正常的實(shí)際支付的費(fèi)用，如相應(yīng)的、合理的燃料費(fèi)、停車(chē)費(fèi)、過(guò)路費(fèi)等。

3、關(guān)于交通費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

在實(shí)踐中，一般認(rèn)為，交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)參照侵權(quán)行為地的國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差的車(chē)旅費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付交通費(fèi)。但是，也要根據(jù)受害人的實(shí)際情況和救治的實(shí)際需要，靈活予以掌握。

1、乘坐的交通工具以普通公共汽車(chē)為主，在特殊情況下，可以乘坐救護(hù)車(chē)、出租車(chē)等，但應(yīng)當(dāng)由受害人說(shuō)明使用的合理性。

2、乘坐火車(chē)的，應(yīng)以普通硬座火車(chē)為主，特殊情形下，需要乘坐軟座、臥鋪的，也應(yīng)當(dāng)容許，但應(yīng)當(dāng)由受害人說(shuō)明其合理性。

3、在緊急情況下，還應(yīng)當(dāng)允許乘坐飛機(jī)，也要由受害人說(shuō)明其正當(dāng)理由。

五、護(hù)理費(fèi)

工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。

生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資的50%、40%或者30%。

六、停工留薪期工資

1、發(fā)生工傷前在本單位工作已滿(mǎn)12個(gè)月的，按工傷前12個(gè)月應(yīng)發(fā)工資的月均工資(含基本工資、獎(jiǎng)金和津補(bǔ)貼以及加班工資)計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn);

2、發(fā)生工傷前在本單位工作未滿(mǎn)12個(gè)月的，按工傷前實(shí)際工作月數(shù)應(yīng)發(fā)工資的月均工資計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn)。

3、發(fā)生工傷前工作未滿(mǎn)1個(gè)月的，按合同約定的月工資計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn);尚未約定或無(wú)法確定原工資額度的，按不低于本市職工上年度社會(huì)月均工資的60%計(jì)算其原工資標(biāo)準(zhǔn)。

七、傷殘輔助器具費(fèi)

工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

八、一次性傷殘補(bǔ)助金

1、傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，補(bǔ)足差額;保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，補(bǔ)足差額。用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工均工資的60%計(jì)算。

九、傷殘津貼

保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。

十、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：五級(jí)傷殘為20個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資，六級(jí)傷殘為15個(gè)月，七級(jí)傷殘為10個(gè)月，八級(jí)傷殘為8個(gè)月，九級(jí)傷殘為6個(gè)月，十級(jí)傷殘為4個(gè)月。

十一、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

1、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：五級(jí)傷殘為35個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資，六級(jí)傷殘為30個(gè)月，七級(jí)傷殘為20個(gè)月，八級(jí)傷殘為15個(gè)月，九級(jí)傷殘為10個(gè)月，十級(jí)傷殘為5個(gè)月。

2、享受一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的職工，距法定退休年齡不足五年的，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)不足兩年的，按全額的60%支付;(二)不足三年的，按全額的70%支付;(三)不足四年的，按全額的80%支付;(四)不足五年的，按全額的90%支付。

洛陽(yáng)工傷保險(xiǎn)賠償?shù)亩嗌偈前凑照�府統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定。因此，當(dāng)事人在計(jì)算洛陽(yáng)工傷保險(xiǎn)賠償金額時(shí)應(yīng)該查清相關(guān)數(shù)據(jù)，以便于確定賠償項(xiàng)目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

三、工傷保險(xiǎn)賠償流程

資料：

1、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇申報(bào)核定表

2、出院小結(jié)、有效發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單

3、交通事故或民事傷害且已工傷認(rèn)定，需提供賠償調(diào)解協(xié)議或人民法院的法律文書(shū)

流程：

1. 申請(qǐng)人備齊相關(guān)材料至社保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理

2.  窗口工作人員受理材料并按要求對(duì)材料進(jìn)行審核，材料齊全且符合法定形式，出具《受理回執(zhí)單》。對(duì)材料不齊全或形式不符合法定形式的，一次性告知需補(bǔ)正材料

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織審核，根據(jù)審核結(jié)果，形成正式支付表格《工傷保險(xiǎn)基金支出明細(xì)匯總表》4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)銀行發(fā)放相關(guān)待遇。 

三、工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

1、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

2、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

3、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

4、患職業(yè)病的;

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的;

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

職工有下列情形之一的，視同工傷：

1、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;

2、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;

3、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

注：職工有前款第1項(xiàng)、第2項(xiàng)情形的，按照有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇;職工有前款第3項(xiàng)情形的，按照有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

1、故意犯罪的;

2、醉酒或者吸毒的;