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邢臺市人力資源和社會保障局相關內容：生育保險知識問答

1、生育保險有哪些特點?

答：1)享受生育保險的對象主要是女職工，因而待遇享受人群相對比較窄。2)待遇享受條件各地不一致。我市生育保險要求享受對象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結婚年齡、按婚姻法規定辦理了合法手續，并符合國家計劃生育政策等。 3)無論女職工妊娠結果如何，均可以按照規定得到補償。也就是說無論胎兒存活與否，產婦均可享受有關待遇，并包括流產、引產以及胎兒和產婦發生意外等情況，都能享受生育保險待遇。 4)生育保險待遇有一定的福利色彩。在我市參加城鎮基本醫療保險的職工(含靈活就業人員)和居民均不需繳納生育保險費。

2、城鎮職工生育保險報銷需要滿足什么條件?

答：1)符合國家、省、市計劃生育政策規定。2)分娩或實施計劃生育手術時，用人單位已為其參加城鎮職工基本醫療保險且連續足額繳納基本醫療保險費滿10個月。3)以上條件須同時具備。

3、生育醫療費用包括哪些?

答：1)生育的醫療費用。2)計劃生育的醫療費用。3)法律、法規規定的其他項目費用。

4、生育保險如何繳費，何時享受待遇?

答：凡參加城鎮基本醫療保險的職工(含靈活就業人員)和居民均不需繳納生育保險費。

城鎮職工需連續繳納基本醫療保險滿十個月后方可享受生育保險待遇(按照《邢臺市城鎮生育保險市級統籌就醫結算辦法》第四條的規定)。城鎮居民的生育保險享受時間與基本醫療保險同步。

5、享受生育保險的參保職工住院手續如何辦理?

答：參保職工生育住院手續由醫保經辦機構委托就醫醫院醫保科負責審核辦理，參保職工應在住院前由家屬及時到醫保經辦機構建立生育信息檔案。

生育保險實行定點就醫。參保人員生育應選擇生育保險市級統籌的定點醫療機構，確需在統籌區外就醫的，應辦理異地居住、異地轉診轉院、急診住院等登記備案手續。

6、生育保險住院醫療費報銷標準是什么?

答：參保女職工生育醫療費實行限額補貼，低于限額補貼的按照實際費用支付：自然分娩的2000元;人工分娩(手剝胎盤術、宮頸裂傷、產鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術分娩)的2500元;剖宮產的3000元;剖宮產伴其他手術(子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫切除術、子宮修補術、子宮切除術、闌尾切除術、輸卵管結扎術)的3500元;因母嬰原因住院終止妊娠的800元。

職工實施計劃生育手術醫療費，實行限額補貼，低于限額補貼的按照實際費用支付：輸精管結扎術的300元;輸卵管結扎術的2000元;住院終止妊娠的800元。

參保女職工分娩期間發生并發癥(羊水栓塞、產后大出血、產科休克、產科彌散性血管內凝血、羊膜腔感染綜合征)的醫療費用，按照本市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍和支付標準，由生育保險基金報銷支付。

參加城鎮居民基本醫療保險的生育人員住院醫療費用，實行限額補貼，低于限額補貼的按照實際費用支付：自然分娩補貼400元;手術分娩(剖宮產)補貼600元。

7、什么樣的情況下參保職工生育住院要經過二次審批?

答：參保女職工分娩期間發生并發癥(羊水栓塞、產后大出血、產科休克、產科彌散性血管內凝血、羊膜腔感染綜合征)，出現上述其中一種情況時，在住院期間，家屬應攜帶《邢臺市城鎮職工生育保險住院申報表》(已經過審批)、《準生證》、《醫保證》、診斷證明書、及患者住院病歷相關內容，到醫保經辦機構辦理生育并發癥的審批。

8、享受生育保險待遇的參保職工出院后如何報銷?

答：經醫保經辦機構登記備案在生育定點醫院住院的參保職工，出院時只需向院方支付自付部分費用，屬生育保險統籌基金支付部分由醫保經辦機構每月與定點醫療機構進行結算。

經醫保經辦機構登記備案在統籌區外發生住院醫療費用的生育人員，先自行墊付，出院后30日內持《邢臺市城鎮職工生育保險住院申報表》、住院發票原件及復印件、病歷、明細、《醫保證》原件及復印件、《準生證》原件及復印件，分娩方式診斷證明或計劃生育手術診斷證明及所住醫院出具的嬰兒出生、死亡或流產證明，到醫保經辦機構報銷，待遇與統籌區內相同。

9、什么樣的費用生育保險基金不予支付?

答：職工生育或實施計劃生育手術時因醫療事故發生的醫療費用;實施人類輔助生殖術(如試管嬰兒、胚胎移植)發生的醫療費用;違反國家和省計劃生育規定生育或者實施計劃生育手術的醫療費用;因未采取避孕節育措施(節育環)造成懷孕而實施終止妊娠的醫療費用;早孕反應及保胎發生的醫療費用;不孕癥治療發生的醫療費用;因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止發生的醫療費用;嬰兒發生的各項費用;職工出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用。

10、生育保險定點醫療機構違規后如何處罰?

答：生育保險定點醫療機構，應如實上報分娩方式或計劃生育手術名稱，對弄虛作假的，醫保經辦機構拒付其住院費用;造成生育保險基金損失的，要如數賠償并追究責任;情節嚴重的，由市人社部門取消其定點資格;構成犯罪的，依法追究其刑事責任。