醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

廣州醫保報銷比例說明

普通門診報銷標準

對象類別	醫保基金支付比例		醫保基金最高支付限額
	社區衛生服務機構及指定基層醫療機構	其他醫療機構(含指定專科定點機構)
在職職工	75%	55%	每人每月300元
退休人員
靈活就業人員	65%	45%
未成年人 在校學生	80%	50%
非從業居民 老年居民	60%	/	每人每月100元

【提示】已辦理長期異地就醫的城鎮職工醫保在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫療保險月繳費基數和上年度本市在崗職工月均工資為基數，按每人每月2%的標準，由普通門診統籌金包干支付普通門診統籌待遇。

慢性病門診報銷標準

對象類別	醫保基金支付比例		醫保基金最高支付限額
	社區衛生服務機構及指定基層醫療機構	其他醫療機構
在職職工	85%	65%	每人每月150元
退休人員
靈活就業人員
城鎮居民			每人每月100元

【提示】廣州市指定慢性病病種有高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發作、抑郁發作及雙相障礙)等17種;患有多種指定慢性病的參保病人，最多選擇其中3個病種享受相應的門診醫療待遇。

門診特定項目報銷及起付標準

門診特定項目類別	起付標準		共付段統籌基金支付比例（%）	基金每月最高支付限額
	在職職工、靈活就業人員	退休人員	在職職工、退休人員、靈活就業人員	在職職工、退休人員、靈活就業人員（元/月）
急診留觀	1600元/社保年度		與參保人在同級別醫療機構住院的支付比例一致
惡性腫瘤化療、放療	無
尿毒癥血透、腹透
腎移植術后抗排異治療				6000
肝臟移植術后抗排異治療				5500
重型β地中海貧血治療				3000
血友病治療
慢性再生障礙性貧血治療				5000
慢性丙型肝炎治療				3500
家庭病床	400元/期	280元/期	與參保人在一級定點醫療機構住院的支付比例一致

【提示】最高支付限額以上的醫療費用廣州醫保基金不予支付;急診留觀直接轉入本院住院治療的，當次急診留觀的醫療費用并入住院費用結算。

住院報銷標準

定點醫療機構等級	在職職工 靈活就業人員		退休人員		非從業居民 老年居民		未成年人 在校學生
	統籌基金支付	個人自付	統籌基金支付	個人自付	統籌基金支付	個人自付	統籌基金支付	個人自付
一級	90%	10%	93%	7%	75%	25%	85%	15%
二級	85%	15%	89.5%	10.5%	65%	35%	75%	25%
三級	80%	20%	86%	14%	55%	45%	65%	35%

起付標準：

1、未成年人及在校學生：三級醫療機構480元、二級醫療機構240元、一級醫療機構120元。

2、非從業居民、在職職工、靈活就業人員：三級醫療機構1600元、二級醫療機構800元、一級醫療機構400元。

3、老年居民、退休人員：三級醫療機構1120元、二級醫療機構560元、一級醫療機構280元。

4、患精神病的參保人員在本市基本醫療保險指定精神病專科醫療機構或精神病專科病區住院治療發生的基本醫療費用，不設起付標準。

基本藥物報銷標準：國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品，以及在實施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點醫療機構就醫所發生的基本藥物費用，基金的報銷比例在本市醫保相應規定標準基礎上增加10%，增加后報銷比例最高不超過95%。

年度最高報銷限額：醫療保險統籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年均工資的6倍。

重大疾病醫療補助待遇標準：醫療保險統籌基金支付額累計超過年度最高報銷限額后，所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按95%比例報銷，指定慢性病門診基本醫療費用由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準報銷，最高支付限額為15萬元。

補充醫療保險報銷標準：社保年度內屬于醫療保險統籌基金最高報銷限額以下所對應的個人先自付部分費用，累計2000元以上部分由補充醫療保險金報銷70%。

【特別提示】：連續兩年及兩年以上參保繳費的或原參加本市城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活就業人員醫療保險的人員，在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的，居民醫療保險基金對各等級醫療機構的支付比例分別增加5個百分點

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　廣州市社會醫療保險如何報銷
　　

社會醫療保險報銷流程圖

　　廣州市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br廣州市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

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　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　廣州市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的