參保職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表

職工醫(yī)保門診大病單病種年度最高支付限額

在職職工都知道，每個(gè)月都會(huì)有錢固定地刷進(jìn)醫(yī)保卡，可以買藥，去醫(yī)院看病時(shí)也能報(bào)銷部分醫(yī)藥費(fèi)。但是，卡上的錢怎么來的、來了多少，哪些情況可以報(bào)銷、報(bào)銷多少，恐怕知道的人不多。

記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，全市共有9186家參保企事業(yè)單位，總計(jì)48萬參保職工。如何使用職工醫(yī)保卡，看一下報(bào)道，讓您心中有數(shù)。

職工醫(yī)保卡該咋用?

普通門診 不能支付掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)

職工醫(yī)保卡，即個(gè)人醫(yī)療賬戶上有資金，可以用來支付門診費(fèi)用，高于居民醫(yī)保年度門診支付的最高限額。

在銀川市的定點(diǎn)醫(yī)院、普通門診不用審批，職工可以憑本人醫(yī)保IC卡或社保卡就診并支付就診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，不夠支付時(shí)，用現(xiàn)金交費(fèi)。

當(dāng)然了，醫(yī)保卡并不是什么費(fèi)都可以刷的。到醫(yī)院，首先，掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)要自己付，大夫診斷后，開出診察項(xiàng)目單和醫(yī)藥費(fèi)清單，符合醫(yī)保政策的，可以直接刷醫(yī)保卡，也就是個(gè)人醫(yī)療賬戶上的錢，錢不夠的，剩余部分現(xiàn)金支付，這一點(diǎn)上不存在門診再報(bào)銷一說。

門診大病 15種病能報(bào)銷

職工醫(yī)保中所謂的門診大病，是說長期或終身在門診治療，醫(yī)療費(fèi)用較高，統(tǒng)籌基金給與補(bǔ)助的部分慢性疾病。

這15類門診大病包括：冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血。

職工門診大病要經(jīng)過審批。患病參保職工到銀川二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，開具診斷證明及住院相關(guān)材料，到醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)，并領(lǐng)取職工醫(yī)保大病門診處方本。

審批后，就醫(yī)所發(fā)生的門診費(fèi)用在醫(yī)院前端直接報(bào)銷。報(bào)銷比例為：政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每一年度個(gè)人承擔(dān)500元的起付額，500元以上的部分報(bào)銷70%，自付30%。雖然職工醫(yī)保大病門診的起付額比居民醫(yī)保的高100元，但報(bào)銷比例也相應(yīng)提高。

此外，門診大病單病種年度最高支付是有限額的，但如果同時(shí)患有多個(gè)門診規(guī)定大病，最高限額可以累積。如：參保人同時(shí)患有冠心病和高血壓，那么，門診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元，共計(jì)6500元。

住院 定點(diǎn)醫(yī)院可直接使用

生病住院在所難免，參保職工因病住院時(shí)，要帶著醫(yī)保IC卡或社保卡、身份證和押金，在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)，報(bào)銷在醫(yī)院前端直接完成。出院時(shí)，參保職工只需要繳納按醫(yī)保結(jié)算后的自付部分就可以出院了。

需要注意的是：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院兩次以上的，個(gè)人自付的起付額標(biāo)準(zhǔn)降低20%。此外，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，符合醫(yī)保政策的，基本醫(yī)保最高支付限額(含門診大病)為5萬元，超過5萬元后，直接按照職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策，報(bào)銷90%。

參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)住銀川市以外和異地進(jìn)行就醫(yī)，符合銀川醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過800元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付75%。

■案例

李女士今年3月份因肺炎住進(jìn)了興慶區(qū)玉皇閣北街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心銀川市第三人民醫(yī)院，花費(fèi)1200元，其中自費(fèi)200元，起付額為400元，剩余的600元均屬于醫(yī)保范圍內(nèi)，按照甲乙類藥品均為90%的比例，可以報(bào)銷540元。10月底，她再次因病住進(jìn)銀川市第三人民醫(yī)院，起付額便降為320元。

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 超過25萬，報(bào)銷比例為70%

按照政策規(guī)定,醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷90%，最高額度為25萬元。

今年7月，銀川市人民政府又出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策的通知》，從今年起，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金合并使用，提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，上不封頂。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按現(xiàn)行政策報(bào)銷至25萬元后，符合醫(yī)保三項(xiàng)目錄的部分，按70%報(bào)銷。

記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，政策實(shí)施以來，到銀川市醫(yī)保中心申請(qǐng)，并符合調(diào)整后政策待遇的，有5人，共計(jì)8人次，醫(yī)保基金累計(jì)支付大額醫(yī)療費(fèi)用555351.5元，極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

■案例

今年52歲的杜先生，是寧夏煤業(yè)集團(tuán)有限公司的職工，因患有風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣置換術(shù)后，先后在寧夏住院2次，轉(zhuǎn)院至北京住院4次，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用498780.57元，其中,自費(fèi)79978.58元,統(tǒng)籌基金支付了5萬元,大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助了25萬元,大額醫(yī)保補(bǔ)助限額以上報(bào)銷了54942.94元,醫(yī)保內(nèi)個(gè)人自付部分為63859.05元。總計(jì)，個(gè)人支付了143837.63元，基金實(shí)際支付了354942.94元，醫(yī)保內(nèi)報(bào)銷比例為84%，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到72%。