7月22日召開的國務院常務會議決定，底前大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。自2012年8月《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》公布以來，全國所有省份已開展試點，但在經(jīng)濟新常態(tài)下，大病保險制度如何穩(wěn)定籌資機制，逐步提高報銷比例，起到托底保障的作用，仍需不斷完善。

所有省份均已開展試點，報銷比例提高12個百分點

大病容易導致因病致貧、返貧，為減輕大病給群眾帶來沉重的經(jīng)濟負擔，3年前國家6部門發(fā)布的指導意見明確，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對患大病的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人進行“二次報銷”，支付比例不低于50%，以緩解大病給家庭帶來的經(jīng)濟風險。

2013年，青海省樂都縣新農(nóng)合患者曹國英因一處動脈瘤破裂，到北京的解放軍總醫(yī)院治療，總費用22萬元，基本醫(yī)保賠付91786.1元，大病保險支付97194.96元，共報銷20萬元，自付僅14%，切切實實地為大病患者家庭解除了因病致貧、返貧的風險。這估計是我國大病保險制度實施以來報銷最多的案例，成為暖透大病患者心窩的一段佳話。

國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計信息顯示，截至年底，全國31個省份都開展了大病保險工作，261個地市開展了城鎮(zhèn)居民的大病保險，239個地市開展了新農(nóng)合的大病保險，其中北京、天津、河北等16個省份已經(jīng)全面推開。統(tǒng)計表明，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎上分別提高了11.22個和12個百分點。

提高支付比例需做大資金池，銜接救助制度

國務院常務會議明確，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負擔。

目前，各地大病保險資金是從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保劃出一部分，實際額度一般為籌資總額的5%。“要使支付比例達到50%以上，并逐步提高，對各地來說還是有壓力的。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)保研究中心主任朱銘來說，城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資來自新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而這兩項醫(yī)保的籌資中80%來自政府財政。提高支付比例，意味著各地財政要加大支持力度，并明確納入預算。按照測算，人均籌資應提高到約20元水，才能提高大病保險支付比例至50%以上。

做大資金池除了加大財政投入外，還有別的辦法，如提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)兩保制度合一，有些甚至實現(xiàn)了三保合一。寧夏、重慶、天津、廣東、青海等多個省份已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民兩保制度并軌，廣東有些地區(qū)如深圳、東莞等實現(xiàn)三保合一。統(tǒng)籌層次提高，資金池擴大，更有利于提高支付比例，更大程度發(fā)揮風險分擔的作用。此外，從國際通行做法來看，未來需要提高個人繳費比例，根據(jù)個人家庭經(jīng)濟收入情況，建立可持續(xù)性的個人和政府補貼相適應的籌資機制。

“對于弱勢群體來說，50%的支付比例仍不足以對其托底保障。”朱銘來說，對于這部分人群來說，還要在此基礎上銜接各項救助制度，減輕自付負擔，才能實現(xiàn)托底。正如國務院常務會議提出的，與醫(yī)療救助等緊密銜接，有效防止困難人群發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公性。

“三醫(yī)”聯(lián)動控制不合理費用，同時加強監(jiān)管

在大病保險實施的過程中，原則上由政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。專家指出，需區(qū)分政府和市場的界限，界定基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的報銷范圍，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動，控制不合理醫(yī)療費用增長，同時加強對商保公司的監(jiān)管，督促其利用好資金，實現(xiàn)收支衡、保本微利運行，確保資金安全和償付能力。

朱銘來說，對于有一定收入的人群來說，需區(qū)分市場和政府的界限，政府保障基本需求，非基本需求交由市場來解決。這部分人群的大病費用不可能完全由城鄉(xiāng)居民大病保險制度來主導承擔風險，需要商業(yè)健康保險來補充，共同化解風險。在報銷過程中，需要區(qū)分哪些藥品和項目屬于基本醫(yī)療，可以納入報銷范圍，哪些藥品和項目屬于非基本醫(yī)療，不能納入報銷范圍。

“在城鄉(xiāng)居民大病保險運行過程中，還需要特別對醫(yī)療費用增長進行管控。制定大病診療路徑，改革醫(yī)保支付方式，劃定藥品使用范圍等‘三醫(yī)’聯(lián)動，才能遏制醫(yī)療費用不合理增長。”朱銘來認為，這也是商業(yè)保險公司的優(yōu)勢，希望發(fā)揮其精細管理、風險管控的優(yōu)勢，防范資金支付風險。

國務院發(fā)展研究中心副研究員江宇建議，對城鄉(xiāng)居民大病保險的效果進行第三方評估，并公布其實際運營數(shù)據(jù)，如商業(yè)保險公司保費金額、報銷金額，以及成本、利潤等詳細的數(shù)據(jù)，接受第三方的評估和社會監(jiān)督。此外，建議商保公司單獨成立醫(yī)保經(jīng)辦企業(yè)，和原商業(yè)保險公司脫鉤，只提供經(jīng)辦服務，不允許“搭車賣保險”。醫(yī)保經(jīng)辦企業(yè)作為政府購買服務的對象，必須實現(xiàn)充分競爭，公開招標，財務信息透明公開。

【鏈接】

大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償?shù)幕�礎上，對需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險相當于“二次報銷”。

保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。保障水上，各省政策不一，要求實際支付比例不低于50%，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例。

何為高額醫(yī)療費用?其以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體由地方政府確定。(李紅梅)