醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出方法

(一)醫(yī)療費(fèi)用的償付。

參保人患病并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用支出，稱為醫(yī)療費(fèi)用的償付。它只包括用于償付在醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)直接費(fèi)用支出，而與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的間接費(fèi)用(如患病期間病人的收入損失、去醫(yī)院就診所支付的交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)不包括在內(nèi)。通常醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)支出占醫(yī)療保險(xiǎn)基金的80%~90%。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)摹?/p>

(二)管理費(fèi)。

管理費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了維持正常的運(yùn)作所需要的與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)有關(guān)的各種費(fèi)用支出。主要包括：

1、工資：專職和兼職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的工資;

2、公務(wù)和勞務(wù)支出：出差、宣傳、培訓(xùn)、調(diào)研、資料報(bào)表和監(jiān)督等;

3、水、電、煤、氣和房租;

4、資產(chǎn)折舊和設(shè)備維護(hù);

5、其他：獎金等。

一些國家的管理費(fèi)較高，包括醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員的工資、獎金、福利或直接提供醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)的醫(yī)生的工資以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的新型設(shè)備、設(shè)施和業(yè)務(wù)費(fèi)等。美國的管理費(fèi)最高，達(dá)25%;加拿大較低，僅為7%。一般認(rèn)為將管理費(fèi)控制在10%以內(nèi)為宜。在我國，這部分費(fèi)用是不允許在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取的，而是由財(cái)政撥款解決。

(三)風(fēng)險(xiǎn)儲備金。

風(fēng)險(xiǎn)儲備金是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為應(yīng)付超常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，指按照有關(guān)規(guī)定從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按一定比例提取的一種專用后備金。主要用于超常風(fēng)險(xiǎn)(如某種疾病的大流行)發(fā)生時，能夠有足夠的資金保障參保人的基本權(quán)益。國外一些文獻(xiàn)認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)儲備金的提取比例通常占保險(xiǎn)費(fèi)的4%~8%。

繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方法

首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水的個人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一般為工資收入的2%，有條件的地區(qū)也可以適當(dāng)提高個人繳費(fèi)的比例。

其次，由個人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)氐膫�人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療。在個人繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)該指出不是按本人基本工資或標(biāo)準(zhǔn)工資為基數(shù)，而是按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計(jì)口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞務(wù)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費(fèi)率，即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三，個人繳費(fèi)一般不需個人到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納，而是由單位從工資收入中。

參加醫(yī)保人員就醫(yī)方法

首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可掛處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將按規(guī)定不予支付。

第三，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到封頂額為止。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，封頂額以上費(fèi)用則全部由個人支付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個人帳戶解決，個人帳戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。

假定：某職工在一個年度內(nèi)到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，看了一次門診，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用200元;兩次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用分別為20000元和10000元，其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目等費(fèi)用2000元和1000元;當(dāng)?shù)亟y(tǒng)帳支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用的支付比例為90%，最高支付限額為20000元。那么，這些醫(yī)療費(fèi)用該怎樣支付呢?

1.門診的醫(yī)療費(fèi)用將直接由個人帳戶支付，如果該職工個人帳戶有500元，則支付200元，尚有300元結(jié)余。

2.對第一次住院費(fèi)用的20000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用2000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元，對剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用的17200元，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。

3.對第二次住院費(fèi)用的10000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用1000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元，對剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用的8500元，可由統(tǒng)籌基金支付7650元，但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為20000元，因此，對第二次住院費(fèi)用也只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況看，總共花費(fèi)30200元，統(tǒng)籌基金支付了20000元，個人帳戶可支付500元，個人需要負(fù)擔(dān)9700元。

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識

1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000元以上部分。

2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50%，個人自付50%;在一個年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬元。

3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證。

4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。