銅川市城鎮(zhèn)居民大病保險實施方案

為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題。根據(jù)陜西省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、人社廳、民政廳、陜西保監(jiān)局印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案》（陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號）精神，結(jié)合實際，制定我市城鎮(zhèn)居民大病保險實施方案。
　　一、總體目標
　　建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是對我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的拓展和補充。城鎮(zhèn)居民大病保險對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的高額大病費用實際支付比例不低于50%，力爭到“十二五”末，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助的無縫銜接，切實解決城鎮(zhèn)居民因病致貧、因病返貧的問題。

　　二、保障內(nèi)容
　　（一）保障對象
　　城鎮(zhèn)居民大病保險保障對象為參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，并全額繳費的參保人員。
　　（二）保障范圍
　　城鎮(zhèn)居民大病保險基金用于解決我市參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用在按照基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔超過1萬元以上的部分。居民大病保險基金的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行。
　　三、籌資機制及待遇水
　　（一）籌資標準及資金來源
　　1、籌資標準。度城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為每人每年25元。
　　2、資金來源。大病醫(yī)療保險資金從城鎮(zhèn)居民年度籌資新增的政府補助資金中提取。以后年度根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水、基本醫(yī)療保險籌資能力、高額醫(yī)療費用發(fā)生情況、基本醫(yī)療保險支付水，以及大病保險保障水等因素，適時調(diào)整大病保險的籌資標準。
　　3、統(tǒng)籌層次。大病保險實行城鎮(zhèn)居民市級統(tǒng)籌，提高抗風險能力。
　　（二）大病保險起付標準及支付比例
　　我市城鎮(zhèn)參保居民當年發(fā)生的醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔超過1萬元以上的部分，分段按比例給予補償。具體補償比例如下：
　　1、政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用1萬元（不含）以上5萬元（含）以下部分按照55%比例予以補償；
　　2、政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用5萬元（不含）以上10萬元（含）以下部分按照70%比例予以補償；
　　3、政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用10萬元（不含）以上部分按照80%比例予以補償。
　　（三）資金管理
　　大病保險資金按季度由市人社局向承辦居民大病保險的商業(yè)保險公司支付。
　　四、城鎮(zhèn)居民大病保險的承辦方式
　　采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。市人力資源和社會保障局制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理辦法。市財政局通過政府采購招標承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險公司，符合準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，招標結(jié)束后，由市人社局與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦合同，商業(yè)保險機構(gòu)承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。
　　商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
　　（一）商業(yè)保險機構(gòu)執(zhí)行國家及陜西省統(tǒng)一制定的招標準入條件
　　1、符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；
　　2、在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；
　　3、具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
　　4、配備一定數(shù)量的醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；
　　5、能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
　　（二）規(guī)范大病保險合同管理
　　堅持公開、公、公正和誠實守信的原則，規(guī)范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。保險合同依照省合同范本，合作期限為一年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水和參保人滿意度的考核辦法和對大病保險基金超額結(jié)算及政策性虧損動態(tài)調(diào)整機制。
　　（三）不斷提升大病保險管理服務(wù)能力和水
　　商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，達到“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，簡化報銷手續(xù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
　　五、大病醫(yī)療保險的補償程序
　　（一）補償程序。城鎮(zhèn)參保居民住院患者出院時，個人負擔醫(yī)療費用分別達到大病保險范圍和起付標準以上部分，按照大病保險規(guī)定補償比例實行直通車式補償，患者出院時只需繳納個人自費部分，商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按期結(jié)算。
　　年內(nèi)多次住院且累計自付合規(guī)費用超過城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準的，大病保險機構(gòu)應在結(jié)算年度內(nèi)按規(guī)定給予一次性支付。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應在申請人遞交申請的15個工作日內(nèi)將發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給申請人。
　　（二）在市域外就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，自付部分符合大病醫(yī)療保險報銷規(guī)定的，由參保居民提供醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)審核后，在15個工作日內(nèi)予以結(jié)算。
　　（三）申請大病保險補償時須提供的資料
　　1、被保險人身份證和醫(yī)保證原件及復印件；
　　2、醫(yī)療費用結(jié)算單原件及復印件；
　　3、住院費用明細單；
　　4、病案復印件。
　　六、完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責
　　（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管
　　市醫(yī)改辦、市人社局、市財政局、市審計局要各負其責，配合協(xié)同，做好相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，切實保障參保人權(quán)益，確保大病醫(yī)療保險工作穩(wěn)運行。市醫(yī)改辦、市人力資源和社會保障局、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心要充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違紀行為及時處理。
　　（二）做好日常業(yè)務(wù)審核工作
　　商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要積極與市醫(yī)改辦、市人社局、市財政局密切配合，每月初將上月大病醫(yī)療保險執(zhí)行情況以報表形式分別報送，并加強對大病醫(yī)療服務(wù)、費用和日常業(yè)務(wù)的審核和監(jiān)控。
　　（三）責任與處罰
　　經(jīng)辦大病醫(yī)療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政管理部門給予批評教育，情節(jié)嚴重的給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責任。
　　1、對不符合大病保險的人員發(fā)放補償資金的；
　　2、虛報、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險資金的；
　　3、濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴重后果的；
　　4、對符合大病醫(yī)療保險政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保群眾利益受到損害，造成不良后果的。
　　七、本方案從1月1日起實施。
　　開展城鎮(zhèn)居民大病保險，是減輕居民大病醫(yī)療費用負擔的有效途徑，是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求。請各部門高度重視，協(xié)調(diào)配合，將此項工作抓緊抓實，保障城鎮(zhèn)居民大病保險工作的順利進行。