漢中市進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施意見

為貫徹落實《陜西省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見的通知》（陜政辦發〔2016〕31號）和《陜西省社會救助辦法》，編密織牢保障基本民生安全網，有效保障困難群眾基本醫療權益，結合我市實際，現提出如下意見：

一、醫療救助對象

（一）醫療救助對象包括我市戶籍的以下人員：

1.重點救助對象：特困供養人員、最低生活保障對象。

2.低收入救助對象：家庭人均收入低于當地1.5倍的最低生活保障標準，且家庭財產符合當地最低生活保障家庭認定條件的家庭中老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。

3.特定救助對象：重點優撫對象（不含1-6級殘疾軍人、7-10級舊傷復發殘疾軍人）、見義勇為中無加害人或責任人以及加害人或責任人逃逸或者無力承擔醫療費用的負傷人員。

4.因病致貧救助對象：發生高額醫療費用，家庭年收入扣除政策范圍內個人自負醫療費用后，人均不超過當地最低生活保障標準，且家庭財產符合當地最低生活保障家庭認定條件的家庭中重病患者。

5.縣（區）人民政府認定的其他特殊困難人員。

(二)下列情形發生的醫療費用原則上不予實施醫療救助：

1.當地城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（以下統稱基本醫療保險）規定的基本醫療用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄以外的費用。

2.醫療美容、保健性質理療。

3.因打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費用。

4.因工傷、交通事故、醫療事故以及其他賠付責任人應當支付的醫療費用以及第三方責任無賠償能力的。

5.自殺、自殘產生的醫療費用。

6.在基本醫療保險、大病保險、商業保險等手續辦理完之后未能在12個月內申請醫療救助的。

7.不能按照區縣民政部門規定，提供相關證明材料。

8.其他不屬于醫療救助范圍的。

二、醫療救助方式

（一）資助參合參保

特困供養人員按照其個人繳費部分標準給予全額資助；最低生活保障對象中城市“三無”、農村A檔對象給予總額50%資助。

（二）門診醫療救助

門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫療救助對象。特困供養人員醫療救助政策范圍內個人自費部分給予全額救助。最低生活保障對象醫療救助政策范圍內個人自負費用在年度限額內按50%比例救助，日常門診每人每年不超過1000元，重特大疾病門診每人每年不超過4000元。當年門診救助金額已經超出年度封頂線，個人負擔仍然較重的，可將門診和住院醫療救助封頂線合并計算給予救助，但當年累計救助金額不得超過門診加住院救助封頂線之和。對衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可以采取單病種付費等方式開展門診醫療救助。

（三）住院醫療救助

1.基本醫療住院救助。主要適用于重點救助對象、低收入救助對象和特定救助對象。救助對象住院醫療費用經基本醫療保險支付后，政策范圍內個人自負部分不超過大病保險起付線的，按以下標準給予救助。①特困供養人員給予全額救助；②最低生活保障對象按照70%的比例救助，年度累計封頂線不超過2萬元；③低收入救助對象、特定救助對象按50%的比例救助，封頂線不超過1.5萬元。

2.重特大疾病住院救助。救助對象單次住院醫療費用經基本醫療保險支付后，政策范圍內個人自負部分超過城鄉居民大病保險起付線的，經城鄉居民大病保險報銷后，按以下標準予以救助。①特困供養人員給予全額救助；②最低生活保障對象按70%的比例給予救助，年度累計救助封頂線不超過4萬元；③低收入救助對象、特定救助對象按50%的比例給予救助，封頂線不超過2.5萬元；④因病致貧對象按照30%的比例救助，封頂線不超過2萬元�；�本醫療和重特大疾病住院救助金額達到封頂線后，自付醫療費用超過1萬元，再給予超過部分的35%比例救助，救助總額不超過1萬元。救助對象年度內多次住院，經基本醫療保險報銷后，個人自付合規費用累計符合城鄉居民大病保險的，經大病保險支付后申請醫療救助的，要扣除當年基本醫療住院救助已救助的金額后給予救助。

3.全費用定額醫療救助，重點救助對象住院醫療費用經基本住院醫療救助和重特大疾病醫療救助后，個人自負部分超過當地上年度人均住院醫療費用的，給予一次性2000元的全費用定額醫療救助。

救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原醫療救助對象類別享受醫療救助政策；在住院治療期間，取得醫療救助對象身份的，當次住院即可享受相應的醫療救助政策。救助對象住院醫療救助年度累計額度不得超過封頂線，0-14周歲（含）的未成年人，救助比例可以上浮10%。

三、完善重特大疾病醫療救助工作

（一）進一步制定和完善實施方案。各縣（區）全面開展重特大疾病醫療救助工作。對重點救助對象、低收入救助對象和特定救助對象不設救助門檻，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險等報銷后，醫療救助政策范圍內個人自負醫療費用，直接予以救助；因病致貧救助對象醫療救助政策范圍內的自負醫療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助�？h（區）人民政府規定的其他特殊困難人員，各縣（區）可根據患者的家庭負擔能力、個人自負醫療費用、當地醫療救助資金籌集情況等，設置救助門檻，分類、分檔設置救助比例和最高救助限額。

（二）明確就醫用藥范圍。醫療救助的用藥范圍、診療項目等，原則上參照基本醫療保險和城鄉居民大病保險相關規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行分級診療手續的救助對象，基本醫療保險不予受理的，醫療救助也不予受理；基本醫療保險或城鄉居民大病保險下調報銷比例的，醫療救助相應下調救助比例。

（三）加強政策銜接。民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等部門要密切配合，加強醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助等政策的有效銜接，確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助的高效聯動，將救助關口前移，主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助。民政部門要會同有關部門以及城鄉居民大病保險承辦服務機構，進一步完善信息共享和業務協作機制，共同做好重特大疾病醫療救助相關基礎工作。

四、建立健全工作機制

（一）健全“一站式”即時結算�？h區民政部門要依托陜西省社會救助動態監控系統，加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險等信息管理臺的數據銜接，實現不同醫療保障制度間人員信息、就醫信息和醫療費用信息的互聯共享。經縣區民政部門確認的救助對象，醫療救助資金可先由定點醫療機構墊付，救助對象支付自負部分。墊付資金由定點醫療機構與民政部門按協議定期結算。民政、財政部門可采取先行支付方式，向醫療救助定點醫療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫。

（二）健全審核審批程序�！耙徽臼健奔磿r結算未覆蓋到的救助對象申請醫療救助，應當向戶籍所在地鎮街辦“一門受理、協同辦理”社會救助服務窗口提出書面申請，符合條件后按規定提供相應的證明材料，經審核并在救助對象居住地村（社區）公示后，報縣民政部門審批，并及時將審批的救助對象信息錄入社會救助動態監控系統。重點救助對象可以持相關材料直接到戶籍所在地縣級民政部門辦理。民政部門應當通過鎮人民政府、街道辦事處，在救助對象居住地村（社區）公示醫療救助實施情況，也可通過網絡化方式公示，廣泛接受社會監督。

（三）鼓勵社會力量參與。各縣區要認真落實國家有關財稅優惠、費用減免政策，鼓勵引導社會力量開展靈活多樣的醫療援助項目，發揮好社會力量對醫療救助的補充作用。要搭建信息共享臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利。要完善政府購買服務的政策措施，通過承包、委托、招標等方式選擇優質社會組織參與醫療救助服務。

五、強化保障措施

（一）加強組織領導。完善醫療救助制度、全面開展門診救助工作，緩解因病陷入困境群眾的“不能承受之重”，是政府的重要職責。各縣區政府要加強組織領導，細化政策措施，明確進度安排，落實管理責任。民政部門要履行統籌牽頭職責，做好醫療救助方案制定、服務管理、救助對象資格認定等工作并組織實施。財政部門要加大投入力度，加強醫療救助資金的監督管理。人力資源社會保障、衛生計生部門要按規定將救助對象及時納入基本醫療保險。保險監管部門要加強對經辦保險機構的工作指導、監督管理和跟蹤評估，督促落實城鄉居民大病保險向困難群體的傾斜政策。

（二）強化資金保障。市、縣（區）財政要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷水等，科學測算醫療救助資金需求，將醫療救助資金納入年度財政預算。福彩公益金、無明確意向的社會捐贈資金可以安排一定數量用于醫療救助。城鄉醫療救助基金年終結余資金可以結轉下年度繼續使用。基金累計結余一般應不超過當年籌集基金總額的15%。用于資助參保參合的醫療救助資金，原則上不超過當年醫療救助基金總量的10%。對因病致貧救助對象和縣級以上政府規定的其他特殊困難群眾救助資金總額原則上控制在當年醫療救助基金總量的20%以內。醫療救助工作經費納入社會救助工作經費統籌考慮。

（三）加強監督管理。各縣區要將醫療救助政策落實情況作為督查督辦的重點內容，定期組織開展專項檢查。財政、審計、監察部門要加強對醫療救助基金使用管理情況的監督檢查，防止擠占、挪用、套取等違紀違法行為發生。民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生部門及商業保險機構要加強對醫療服務行為的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協議，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協議，取消醫療救助定點機構資格，情節特別嚴重的，要依法追究責任。