商洛市城鄉居民大病保險實施方案

為了切實減輕我市城鄉參保居民大病醫藥費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立多層次的醫療保障體系，筑牢全民醫保網底，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《陜西省人民政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》(陜政辦發〔2015〕99號)和《陜西省衛生計生委辦公室關于印發全省新農合大病保險工作實施方案的通知》(陜衛辦體改發〔2015〕286號)，結合我市實際，制定本實施方案。

一、基本原則和目標

（一）基本原則

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅持統籌協調、政策聯動。充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

4.堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水要與全市經濟社會發展、醫療消費水和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化大病保險資金管理，保障資金收支衡，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

5.堅持規范操作、便民高效。探索建立統一的醫保信息資源共享機制，加強與城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療（以下統稱城鄉居民基本醫保）和醫療救助、商業健康保險、慈善救助經辦服務的銜接，為大病患者提供“一站式”即時結算服務,最大限度方便群眾。

（二）主要目標

到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與基本醫療保險和醫療救助等制度緊密銜接，實現城鄉居民大病患者基本醫療保險、大病保險和醫療救助合規住院醫藥費用報銷比例達到80%左右，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公性得到顯著提升。

二、籌資機制

（一）籌資標準。參加城鎮居民醫保和新農合的城鄉居民，按年人均30元的標準統籌城鄉居民大病保險資金。根據實際運行情況，實行動態調整。

（二）資金來源。大病保險基金從當年基本醫療保險基金中提取。逐步完善城鄉居民大病保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。

（三）統籌層次。城鎮居民和新農合大病保險全部實行市級統籌。全市統一政策，統一組織實施，提高資金使用效率，提高抗風險能力。

三、保障內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為商洛市城鄉居民基本醫療保險繳費參保人員。

（二）保障范圍。大病保險保障范圍原則上與城鄉居民基本醫保相一致。參保人患大病發生的高額住院醫藥費用，按現行基本醫療保險政策報銷后，對個人負擔的合規住院醫藥費超過大病保險起付標準以上的部分給予再次報銷。但以下項目不列入大病保險基金報銷范圍：

1.零售藥店購藥和門診醫療費(含門診特殊疾病、門診特定項目等)；

2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；

3.未經新農合、社保部門批準，在非定點醫療機構的住院醫療費用（急診搶救除外）；

4.使用超出《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥物目錄》、《陜西省二級以下定點醫療機構使用國家基本藥物目錄》、《陜西省新農合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫療衛生機構“三統一”中標藥物目錄》范圍以外的藥品；

5.各類器官、組織移植的器官源和組織源；

6.人工器官和體內放置材料，超出基本醫療保險和新農合限量限價規定的；

7.超出省、市價格部門規定的醫療服務價格收費標準的費用；

8.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目，如PET-CT,各類膠囊鏡檢查等；

9.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；

10.對突發性流行疾病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救、救治（國家、省、市另有規定的除外）。

（三）保障水。全市參保的城鄉居民住院費用按現行基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分的合規住院醫療費達到大病起付線1萬元以上的部分，納入大病保險，按“分段計算、累加支付”的辦法進行報銷。自付1萬元（不含）至3萬元（含）的部分按60%予以報銷；自付3萬元（不含）至10萬元（含）的部分按70%予以報銷；自付10萬元（不含）以上的部分按80%予以報銷。封頂線為每人每年30萬元。

四、支付方式

（一）基金支付。經辦商業保險公司每季度向市財政局和市社保局申請撥付大病保險基金。城鎮居民大病保險基金由市社保局從城鎮居民醫保基金中劃轉到經辦商業保險公司，新農合大病保險基金由市財政局劃轉到經辦商業保險公司。新農合大病保險在市財政局設立基金專戶，實行收支兩條線管理，各縣區財政部門按照要求將當年的籌集基金上解。城鄉居民大病保險基金的籌集、管理、使用辦法由市財政局商市合療辦、市社保局制定。市財政局、市社保局向經辦商業保險公司劃撥資金實行預付制度。基金具體撥付方式按市社保局、市合療辦與經辦商業保險公司簽訂的工作協議執行。

（二）結算方式。單次住院合規的個人自付費用超過大病起付標準的，經辦商業保險公司及時給予報銷大病保險費用；單次住院合規的自付費用未超過起付線，但一個年度內經多次住院且累計超過起付標準的，由參保（合）人員提供醫療機構住院結算單等有關材料，經所在市、縣區經辦大病保險的商業保險分支機構審核后，在次年第一季度內按規定比例一次性報銷。

五、經辦服務

（一）經辦機構確定。市醫改辦牽頭通過公開招標方式確定承辦大病保險的經辦商業保險公司。按照11月市政府采購中心公開招標結果，新農合大病保險由中國人壽股份有限公司商洛分公司（以下簡稱“商洛人壽公司”）經辦，城鎮居民大病保險由中國人民健康保險股份有限公司商洛分公司（以下簡稱“商洛健康公司”）經辦。

（二）代辦費用支付。遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業保險經辦機構盈利。商洛健康公司代辦費用為年度城鎮居民大病保險實際報銷費用的3%，商洛人壽公司代辦費用為年度新農合大病保險實際報銷費用的2.5%，代辦費用從城鄉居民大病保險基金中支出。對商業保險公司經辦大病保險的管理運營費用收入，按現行規定免征營業稅和保險業務監管費。到2018年，試行免征保險保障金。

（三）嚴格合同管理。由市醫改辦代市政府與經辦商業保險公司簽訂《城鄉居民大病保險承辦合同》，由市社保局、市合療辦與中標商業保險經辦機構簽訂《城鄉居民大病保險經辦工作協議》，原則上合同期限不少于3年。因違反合同或發生其他嚴重損害參保人權益時，可單方提前終止或解除合同，并依法追究違約方責任。

（四）提高經辦能力。經辦商業保險公司要制定科學有效的經辦辦法，達到限時結報、方便群眾的目的。要加強人力、設備、信息化建設，提高工作效率。大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要建立大病保險管理信息系統，實現信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能，完善服務流程，簡化報銷手續。要充分發揮網絡優勢，與基本醫療保險和醫院管理系統實現對接，提供異地結算等服務。

（五）簡化工作程序。經辦商業保險公司要在市、縣區社保局和新農合經辦中心、市內二級以上定點醫療機構設立經辦窗口聯合辦公。要做好與基本醫療保險、醫療救助的有機銜接，實行“一廳式”服務，“一站式報銷”。符合條件的大病患者，先報銷基本醫療保險，再報銷大病保險，最后報銷醫療救助。

（六）實行動態管理。建立大病保險基金抗風險機制，從大病保險基金中預留5%左右作為政策性虧損調節基金。經辦商業保險公司因經辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給經辦商業保險公司帶來虧損時，由預留5%左右的政策性虧損風險調節基金彌補，再有不足，由城鄉居民基本醫保基金和經辦商業保險公司分攤，經辦商業保險公司分攤比例不低于虧損的80%；但虧損不應超過當年大病基金總額的6%，超出部分由經辦商業保險公司承擔；具體分攤比例應在保險合同中載明。因經辦商業保險公司監管不力、審核不嚴等非政策性原因造成大病保險基金超支的，其虧損部分由經辦商業保險公司承擔，從其年度代辦費用中扣除。

六、監督管理

（一）成立監管機構。在市衛計局和市社保局分別成立城鄉居民大病保險監督管理辦公室。新農合大病保險監督管理辦公室設在市衛計局合療辦，城鎮居民大病保險監督管理辦公室設在市社保局城鎮居民醫保科，負責大病保險制度的日常運營監管。

（二）加強運行監管。市、縣區各相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人社、衛計等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，做好跟蹤分析，加強監督檢查和考核評估，督促經辦商業保險公司按合同和協議要求提高服務質量和水。保監部門要加強經辦商業保險公司從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向經辦商業保險公司購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定嚴格審計。政府相關部門和經辦商業保險公司要切實保障參保人員個人信息安全，防止信息外泄和濫用。

（三）規范醫療行為。市、縣衛計部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，制定相關臨床路徑，落實診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。經辦商業保險公司要與人社、衛計部門密切配合，協同推進按病種付費、總額預付、按人頭預付等支付方式改革。

（四）主動接受監督。經辦商業保險公司要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。對享受大病保險報銷情況要參照基本醫療保險做法，實行縣、鎮、村三級公示。

（五）加強督導檢查。由市醫改辦牽頭，組織市財政局、人社局、衛計局、民政局、社保局每年對各縣區及市直醫療機構基本醫療保險、大病保險、醫療救助、疾病應急救助等社會保險工作開展情況進行一次集中督導檢查，通報檢查結果。對不按規定報銷、故意刁難群眾、套取保險基金等違規違紀行為給予通報批評，情節嚴重的移交紀檢、司法部門處理。

七、工作要求

（一）高度重視。建立城鄉居民大病保險制度是建立和完善覆蓋城鄉居民多層次醫療保障體系的重要組成部分，是我國醫藥衛生體制改革的重要內容，對于減輕人民群眾大病醫藥費用負擔，創新管理服務方式，促進分級診療體系建立具有重要意義。各縣區、各部門要高度重視，按照市政府要求，按時上解新農合大病保險基金，認真做好組織實施工作。

（二）密切配合。建立由醫改辦牽頭的大病保險工作協調推進機制，對制度實施過程中出現的困難和問題及時研究解決，并做好跟蹤分析、監測評價等工作。發改、衛計、人社、財政、民政、保監等部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,加強溝通協作,形成工作合力。經辦商業保險公司要定期將大病保險工作運行情況和有關報表以書面形式報告基本醫療保險經辦機構，并根據工作實際提出合理化建議，不斷提升基本醫療保險及大病保險管理服務的能力和水。

（三）加強宣傳。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經辦人員培訓，密切跟蹤和分析輿情，增強全民保險責任意識，使大病保險政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

本方案自1月1日起實施，原《商洛市人民政府關于印發商洛市城鄉居民大病保險實施方案（試行）的通知》（商政發〔2014〕37號）同時廢止。