(一)將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的人員列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍;

(二)虛構(gòu)勞動關(guān)系，為完全或者大部分喪失勞動能力的患病人員辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;

(三)提供虛假材料，造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金損失;

(四)其他造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

第三十一條參保人員在下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

(一)因工負(fù)傷的;

(二)女職工生育的;

(三)在境外就醫(yī)的;

(四)發(fā)生交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由統(tǒng)籌基金先行支付;統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五章基本醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理

第三十二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理。

定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本市醫(yī)療保險需求合理確定。

新設(shè)立的定點零售藥店通過招標(biāo)方式確定。具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生行政主管部門另行制定。

第三十三條本市市區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)、并在衛(wèi)生行政主管部門備案有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，在本市開診一年以上的，可以向市人力資源和社會保障行政部門申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

經(jīng)確認(rèn)符合條件并與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政主管部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。

定點醫(yī)療機構(gòu)地址發(fā)生變更、出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營或者被撤銷、關(guān)閉等情形的，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。

定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項目、服務(wù)對象、床位數(shù)或者醫(yī)院等級等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政主管部門辦理變更手續(xù)后三十日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

(一)設(shè)立專門的醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)療保險窗口;

(二)使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險標(biāo)志的結(jié)算單;

(三)實行掛號、診療、劃價、記帳、交費