根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神,為推進(jìn)我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)社會公正義，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，現(xiàn)制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”，將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)管理職能合并，建立自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。

二、基本原則

(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。

將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。

(二)立足基本、保障公。

堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，立足自治區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

(三)因地制宜、有序整合。

按照整合機(jī)構(gòu)、理順體制、完善政策、優(yōu)化管理服務(wù)的流程在全區(qū)范圍內(nèi)整體推進(jìn)。機(jī)構(gòu)整合后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，統(tǒng)一運(yùn)行，統(tǒng)一核算，原則上實(shí)行盟市級統(tǒng)籌。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡;確保群眾基本醫(yī)保和大病保險待遇不受影響;確保群眾有更多的獲得感;確保基金安全和制度運(yùn)行穩(wěn)。

(四)創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。

堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保基金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，調(diào)動社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

三、整合內(nèi)容

按照“六統(tǒng)一”要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、職能、編制、人員、資產(chǎn)和經(jīng)費(fèi)整體劃入人力資源社會保障部門，實(shí)行統(tǒng)一管理，完善政策體系，建立更加公、可持續(xù)發(fā)展的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。全面推進(jìn)全民參保登記計劃，逐步將原有以戶為單位的參保方式改為以人為單位的參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

(二)統(tǒng)一籌資政策。

統(tǒng)一全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資政策和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主，集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助的籌資方式，其中財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家、自治區(qū)和屬地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個人參保費(fèi)用按屬地繳費(fèi)規(guī)定全額繳納，由地稅部門負(fù)責(zé)征繳，原則上參照城鄉(xiāng)居民現(xiàn)有繳費(fèi)水采取“一制兩檔”，鼓勵有條件的地區(qū)實(shí)行“一制一檔”。

(三)統(tǒng)一保障待遇。

遵循保障適度、收支衡和權(quán)利義務(wù)對等的原則，科學(xué)設(shè)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等待遇政策。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例保持在75%左右。積極做好整合前后政策過渡和銜接。

(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。

按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“三個目錄”)。醫(yī)保目錄由自治區(qū)人力資源社會保障廳依據(jù)國家規(guī)定統(tǒng)一管理，并探索建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

按照先納入、后規(guī)范的原則，將依法設(shè)立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，引入多方評估，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和“寬進(jìn)嚴(yán)出”機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

(六)統(tǒng)一基金管理。

將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。整合前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的審計和整改工作，基金缺口由當(dāng)?shù)卣�府�?fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，獨(dú)立核算，實(shí)行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠占挪用。基金使用遵循以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。

四、經(jīng)辦服務(wù)

(一)提高統(tǒng)籌層次。

原則上實(shí)行盟市級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)管理，有條件的地區(qū)實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支。加強(qiáng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，進(jìn)城農(nóng)牧民可自愿參加居住地高檔次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。推行異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)基金分級管理，明確盟市與旗縣(市、區(qū))基金管理責(zé)任，充分調(diào)動旗縣(市、區(qū))基金管理的積極性和主動性。

(二)完善信息系統(tǒng)。

按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)參保人員基本信息核實(shí)比對，統(tǒng)一制作發(fā)放社會保障卡，建立覆蓋盟市、旗縣(市、區(qū))、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將金保工程服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸至蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)衛(wèi)生院和嘎查村(社區(qū))衛(wèi)生室，為群眾提供便捷服務(wù)。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。嚴(yán)格按照相關(guān)服務(wù)協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務(wù)數(shù)據(jù)。

(三)改革支付方式。

全面實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理，系統(tǒng)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水，防止控費(fèi)簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的優(yōu)勢，進(jìn)一步提升對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水。衛(wèi)生計生部門切實(shí)履行行政管理責(zé)任，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。人力資源社會保障部門會同衛(wèi)生計生部門建立健全醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，全面推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時監(jiān)控，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，要根據(jù)相關(guān)規(guī)定及時依法處理處罰。

(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)。

探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)保社會治理體系，完善醫(yī)保重大事項(xiàng)決策機(jī)制，建立健全醫(yī)保運(yùn)行第三方評估機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)社會評價機(jī)制，創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的科學(xué)化和現(xiàn)代化。

五、組織實(shí)施

(一)組織領(lǐng)導(dǎo)。

自治區(qū)人民政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、醫(yī)改辦、編辦、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、地稅、食品藥品監(jiān)管、統(tǒng)計、殘聯(lián)、保監(jiān)等相關(guān)部門參加的自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組)，研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在自治區(qū)人力資源社會保障廳。各盟市也應(yīng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。

(二)時間安排。

1.6月15日前，出臺《內(nèi)蒙古自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》，對全區(qū)整合工作做出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。

2.6月底前，自治區(qū)本級完成新農(nóng)合機(jī)構(gòu)、職能、編制、人員、資產(chǎn)整建制移交和經(jīng)費(fèi)劃撥工作;下發(fā)職能移交接收有關(guān)文件。將自治區(qū)衛(wèi)生計生委所屬的自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室劃歸自治區(qū)人力資源社會保障廳，相關(guān)工作機(jī)構(gòu)與自治區(qū)醫(yī)療保險管理局綜合設(shè)置。統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，將盟市、旗縣(市、區(qū))衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能劃入同級人力資源社會保障部門。各盟市、旗縣(市、區(qū))應(yīng)充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，并按照“編隨事走、人隨編走”的原則相應(yīng)劃轉(zhuǎn)人員編制。在各蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))配備專兼職經(jīng)辦服務(wù)人員。各地區(qū)按照開展業(yè)務(wù)實(shí)際需要配備編制、人員和經(jīng)費(fèi)。

3.8月底前，自治區(qū)出臺《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》;盟市出臺具體整合工作實(shí)施方案，并完成移交工作。

4.9月底前，完成“三個目錄”的統(tǒng)一工作。

5.10月底前，結(jié)合審計署對全國基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行統(tǒng)一審計的部署，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的審計和整改工作;完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的整合工作;盟市出臺具體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

6.2017年1月1日起，力爭啟動實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

六、有關(guān)要求

(一)嚴(yán)明工作紀(jì)律。

從自治區(qū)有關(guān)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作相關(guān)文件下發(fā)之日起，各地區(qū)、各相關(guān)部門在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度施行前，除保障必要的待遇支付之外，不再調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策，不再對各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理、經(jīng)辦的機(jī)構(gòu)、編制、人員以及財物進(jìn)行調(diào)整和劃轉(zhuǎn)。各地區(qū)、各相關(guān)部門要嚴(yán)明工作紀(jì)律，嚴(yán)防違規(guī)行為，對違反自治區(qū)有關(guān)整合工作文件規(guī)定和紀(jì)律的行為，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

(二)加強(qiáng)督辦協(xié)作。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是事關(guān)全區(qū)人民福祉的重大改革，是一項(xiàng)嚴(yán)肅的政治任務(wù)，應(yīng)列入自治區(qū)人民政府督查內(nèi)容。各地區(qū)要高度重視，制定具體實(shí)施方案，并把實(shí)施方案細(xì)化為具體工作計劃，逐項(xiàng)明確工作任務(wù)、工作要求和工作責(zé)任，按照計劃逐項(xiàng)督辦落實(shí)。各相關(guān)部門要按照各自職能分工，明確責(zé)任，主動配合，加強(qiáng)協(xié)作，形成工作合力，確保按照時間節(jié)點(diǎn)同步實(shí)施，確保整合工作穩(wěn)有序、順利推進(jìn)。

(三)加大政策宣傳力度。

利用各種宣傳媒體，加強(qiáng)對整合工作的正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)注，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍