山西醫(yī)保異地報(bào)銷政策規(guī)定,2017年山西醫(yī)保異地報(bào)銷比例額度流程新規(guī)

【醫(yī)保整合】山西年內(nèi)將完成醫(yī)保整合城鄉(xiāng)居民看病報(bào)銷待遇將統(tǒng)一

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合“供給側(cè)”改革方向

12月，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議在北京舉行，會(huì)議指出：“在適度擴(kuò)大總需求的同時(shí)，著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”。

從“需求側(cè)管理”到“供給側(cè)改革”，這種變化勾勒出中國(guó)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的演變，需求刺激效果甚微，以來(lái)央行5次降息降準(zhǔn)，發(fā)改委新批基建項(xiàng)目規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億，但投資依然萎靡。需求不足僅是表象，供需錯(cuò)配才是實(shí)質(zhì)，因此需要從供給端著手改革，把市場(chǎng)機(jī)制能有效調(diào)節(jié)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)交給市場(chǎng)。政策手段包括簡(jiǎn)政放權(quán)、清除產(chǎn)能過(guò)剩、提高創(chuàng)新能力等。政府的主要職責(zé)定位于制定好法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和政策，為企業(yè)和社會(huì)提供良好的制度和政策環(huán)境。

在推行供給側(cè)改革的大環(huán)境下，藥價(jià)改革重點(diǎn)在于如何使市場(chǎng)在藥品價(jià)格形成中起主導(dǎo)性作用，減少政府對(duì)價(jià)格的干預(yù)，并有利于提高醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新能力，營(yíng)造良好的政策環(huán)境等。

在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，醫(yī)保支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重已達(dá)到62.5%，來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購(gòu)買已占據(jù)了約50%的藥品市場(chǎng)份額，這時(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將直接左右市場(chǎng)價(jià)格。因此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)符合“供給側(cè)”改革方向，不僅要著眼于醫(yī)保基金衡和參保人待遇，還要有利于清除醫(yī)藥市場(chǎng)中的“過(guò)剩產(chǎn)能”，鼓勵(lì)創(chuàng)新，建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制等。為此，我們就如何科學(xué)建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)藥價(jià)改革提出以下建議：

1醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要有利于清除醫(yī)藥市場(chǎng)中的“過(guò)剩產(chǎn)能”，營(yíng)造鼓勵(lì)創(chuàng)新的行業(yè)環(huán)境

我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)的“產(chǎn)能過(guò)剩”問(wèn)題較為突出，具體表現(xiàn)為“多小散亂差”，截止至年底，我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量高達(dá)5000家，商業(yè)公司數(shù)量達(dá)到13274家，其中絕大多數(shù)為中小企業(yè)，行業(yè)集中度較低;此外，我國(guó)制藥企業(yè)創(chuàng)新能力較低，低水重復(fù)生產(chǎn)現(xiàn)象較為普遍;我國(guó)制藥企業(yè)新藥研發(fā)的積極性不足，制藥企業(yè)僅有2%～5%的銷售額用于新藥開(kāi)發(fā)，在美國(guó)，這一數(shù)值高達(dá)15%～20%。

“供給側(cè)”改革實(shí)施創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略，開(kāi)展“雙創(chuàng)”行動(dòng)，以創(chuàng)新促改革，以創(chuàng)新謀發(fā)展。改革的思路是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)向創(chuàng)新藥傾斜，通過(guò)支付杠桿逐漸淘汰創(chuàng)新性不足的產(chǎn)品。根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)提高創(chuàng)新能力是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需要考慮的問(wèn)題之一，例如在日本，創(chuàng)新藥的支付標(biāo)準(zhǔn)憑借質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)和創(chuàng)新程度可以在同類藥支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行加算(70%-120%)，既提高企業(yè)創(chuàng)新的積極性，同時(shí)減輕患者使用創(chuàng)新藥的負(fù)擔(dān)，有利于患者享受創(chuàng)新成果。

2醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要有利于形成市場(chǎng)價(jià)格

過(guò)去10幾年，政府定價(jià)、集中招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)院藥品加成管制這三項(xiàng)管制政策試圖像三條繩索捆住藥品價(jià)格，但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，政府已經(jīng)很難通過(guò)“捆住”價(jià)格來(lái)解決問(wèn)題，甚至?xí)�適得其反。

一方面，取消政府定價(jià)后，對(duì)集中招標(biāo)采購(gòu)和加成管制政策的改革應(yīng)該繼續(xù)推進(jìn)，應(yīng)逐步放開(kāi)價(jià)格管制;

另一方面，市場(chǎng)價(jià)格是由供求關(guān)系決定的，是供方和需方博弈的結(jié)果，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)該形成一種促進(jìn)供需雙方博弈的機(jī)制，而不是作為一種限制藥品價(jià)格的行政手段。

12月版《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)》(征求意見(jiàn)稿)中關(guān)于“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)使用”方面指出，“高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分由醫(yī)院承擔(dān)”，這里的“部分”如何確定?是“大部分”還是“小部分”?如果大部分由醫(yī)院承擔(dān)，那么就會(huì)“捆住”批發(fā)市場(chǎng)的價(jià)格，導(dǎo)致無(wú)論是按照商品名還是按照通用名來(lái)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院都只能選擇采購(gòu)價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，限制了供需雙方的博弈;質(zhì)量好、價(jià)格較高的品牌藥將逐漸從醫(yī)院消失;同時(shí)限制了患者對(duì)藥品的選擇，即使經(jīng)濟(jì)條件較好，也很難買到質(zhì)量較好的品牌藥。

“供給側(cè)”改革作為一條主線，是中國(guó)經(jīng)濟(jì)下一步發(fā)展的核心舉措。藥價(jià)改革不能脫離經(jīng)濟(jì)環(huán)境，科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，穩(wěn)步有序的推進(jìn)，符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)。建議主管部門廣泛聽(tīng)取行業(yè)意見(jiàn)和建議，綜合考慮經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人文等因素，更好地增加各項(xiàng)政策的透明度和可預(yù)見(jiàn)性，也可以促進(jìn)政策制定的科學(xué)化和民主化。

一、醫(yī)保異地報(bào)銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學(xué)習(xí)等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

2.省級(jí)參保人員經(jīng)備案同意轉(zhuǎn)北京、上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

二、醫(yī)保異地報(bào)銷所需材料

三、醫(yī)保異地報(bào)銷流程

1.費(fèi)用申報(bào)單位、個(gè)人提交相關(guān)報(bào)銷材料

2.受理人員對(duì)提交的材料進(jìn)行審核

3.材料齊全的由初審人員進(jìn)行費(fèi)用審核、錄入、結(jié)算并打印《省級(jí)單位醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單》;不全的及時(shí)告知需補(bǔ)全的材料。

4.復(fù)審人員進(jìn)行費(fèi)用復(fù)審，打印《省級(jí)單位職工外診、急診結(jié)算憑證》后轉(zhuǎn)入財(cái)務(wù)支付。

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日，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕93號(hào))，明確了下一步基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)途徑。

根據(jù)文件要求，明年將基本實(shí)現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用結(jié)算為工作重點(diǎn)。

為此，記者就異地就醫(yī)的全國(guó)統(tǒng)籌推進(jìn)工作專訪了人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)司局負(fù)責(zé)人。

記者：不能隨時(shí)隨地享受醫(yī)保看病一直是讓職工頭疼的問(wèn)題，此次異地就醫(yī)結(jié)算全國(guó)統(tǒng)籌的進(jìn)展和難點(diǎn)在哪?

人社部：目前，已有27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái)，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國(guó)范圍來(lái)看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問(wèn)題：一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問(wèn)題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過(guò)偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生。

對(duì)此，人力資源和社會(huì)保障部會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并征求了國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見(jiàn)。目前，該文件已正式印發(fā)。

記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問(wèn)題的思路是什么?有什么具體目標(biāo)?

人社部：《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路：一是完善市級(jí)統(tǒng)籌。要求以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無(wú)異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)臺(tái)，通過(guò)臺(tái)開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進(jìn)的思路相適應(yīng)，我們也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái);全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置還很不衡，分級(jí)診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問(wèn)題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面積極性，充分利用各級(jí)資源，避免因過(guò)分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過(guò)度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，請(qǐng)您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長(zhǎng)期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長(zhǎng)期不返回參保地，異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對(duì)他們的影響最大，因此對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時(shí)，這部分人群界限相對(duì)比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

記者：請(qǐng)問(wèn)跨省異地安置的退休人員在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個(gè)方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)時(shí)慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請(qǐng)，異地安置退休人員個(gè)人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。