為了提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）保障能力，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為、簡(jiǎn)化參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償程序，使參合農(nóng)民充分享受黨和國(guó)家新農(nóng)合惠民政策。依據(jù)《山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、山西省財(cái)政廳關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的意見》（晉衛(wèi)基層發(fā)?2015?1號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

第一章籌資標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償模式

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為470元/人，其中個(gè)人繳費(fèi)90元/人，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)380元/人。享受西部政策縣，中央財(cái)政補(bǔ)助268元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助56元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助11.2元、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助44.8元；一般縣，中央財(cái)政補(bǔ)助216元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助82元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助16.4元、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助65.6元。

二、補(bǔ)償模式

執(zhí)行“門診統(tǒng)籌?住院統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式。

第二章基金分配

新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。

一、門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金由可結(jié)轉(zhuǎn)資金和按比例補(bǔ)償資金組成。

（一）可結(jié)轉(zhuǎn)資金當(dāng)年每人提取60元，用于鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診常見病、多發(fā)病（即普通門診）、一般診療費(fèi)用和縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院診治；該資金以戶為單位支出完為止，當(dāng)年未用或結(jié)余，可轉(zhuǎn)入下年度使用；以戶為單位下年度不參合者，結(jié)轉(zhuǎn)資金歸零。

（二）按比例補(bǔ)償資金以縣（市、區(qū)）為單位按每人30元提取，用于特殊病種大額門診；該資金結(jié)余自動(dòng)轉(zhuǎn)入下年度統(tǒng)籌基金；若用于特殊人群健康體檢支出需經(jīng)市財(cái)政局、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。

二、住院統(tǒng)籌基金

除門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險(xiǎn)基金外，其他資金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用、正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)助和參照住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)闹卮蠹膊〉拈T診費(fèi)用等。

三、風(fēng)險(xiǎn)基金

風(fēng)險(xiǎn)基金主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政配套資金（或預(yù)撥資金）到位后第二個(gè)月提取風(fēng)險(xiǎn)基金，其額度保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％。動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金時(shí),由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),縣級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門審核,市級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門同意，報(bào)省衛(wèi)生廳和財(cái)政廳批準(zhǔn)后方可使用。

四、大病保險(xiǎn)基金

根據(jù)《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（晉發(fā)改科教發(fā)[2013]334號(hào)）文件精神，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金按當(dāng)年籌資總額的5%列支，各縣（市、區(qū)）財(cái)政、新合辦在支出類會(huì)計(jì)科目中增設(shè)“503購買大病保險(xiǎn)支出”一級(jí)會(huì)計(jì)科目，繳入市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶，由市財(cái)政局統(tǒng)一劃撥商業(yè)保險(xiǎn)公司，實(shí)行專戶管理，專款專用。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)具體賠付方法見《運(yùn)城市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同書》。

第三章門診補(bǔ)償

一、補(bǔ)償范圍

門診補(bǔ)償分普通門診和特殊病種大額門診（包括慢性病和特定病）。其中普通門診由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)；特殊病種大額門診由批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，繼續(xù)實(shí)行新農(nóng)合信息化管理，參合農(nóng)民縣域內(nèi)門診就醫(yī)實(shí)行跨鄉(xiāng)跨村直接補(bǔ)償。

（一）普通門診

1、治療項(xiàng)目：常見病的診治。一般診療費(fèi)（包括：掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、靜脈輸液費(fèi)），灌腸、小型清創(chuàng)縫合、小換藥、針灸、火罐、小兒推拿、婦科上藥、關(guān)節(jié)復(fù)位等常規(guī)性治療。

2、醫(yī)技檢查項(xiàng)目：B超、心電圖、X線透視、拍片、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功等化驗(yàn)。此類項(xiàng)目?jī)H限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3、材料：一次性輸液器、注射器、膠布、敷料、輸液貼等低值醫(yī)用消耗品。

（二）特殊病種大額門診（包括40種慢性病和特定病）

1、慢性病(28種)。

（1）高血壓病3級(jí)（或有心腦腎并發(fā)癥之一）、（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、（3）風(fēng)濕性心臟病、（4）肺源性心臟病、（5）慢性心功能衰竭、（6）糖尿病合并心臟病、（7）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、（8）糖尿病合并腎病、（9）糖尿病合并肢端壞疽、（10）腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、（11）慢性病毒性肝炎（中度或重度）、（12）甲狀腺功能亢進(jìn)、（13）甲狀腺功能低下、（14）癲癇、（15）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重肢體功能障礙）、（16）重癥肌無力、（17）慢性潰瘍性結(jié)腸炎、（18）重癥精神病、（19）特發(fā)性紫癜、（20）白癜風(fēng)、（21）銀屑病、（22）慢性阻塞性肺氣腫、（23）支氣管哮喘、（24）脈管炎、（25）慢性化膿性骨髓炎、（26）股骨頭壞死、（27）強(qiáng)直性脊柱炎、（28）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重肢體功能障礙）。

2、特定病（12種）。（1）肝硬化、（2）活動(dòng)性結(jié)核病（包括耐多藥肺結(jié)核）、（3）再生障礙性貧血、（4）腎病綜合征、（5）慢性腎功能衰竭、（6）終末期腎病、（7）心臟換瓣膜術(shù)后治療、（8）血管支架植入術(shù)后治療、（9）帕金森氏病、（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、（11）I型糖尿病、（12）心臟搭橋術(shù)后治療。

3、特殊病種大額門診的化驗(yàn)、檢查納入補(bǔ)償范圍。

二、補(bǔ)償比例與額度

（一）普通門診：門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，從“可結(jié)轉(zhuǎn)資金”中支出

（二）特殊病種大額門診：

1、慢性病：每次費(fèi)用按70%補(bǔ)償，每月與相應(yīng)疾病相關(guān)的藥物范圍補(bǔ)償費(fèi)用不超過50元，全年累計(jì)補(bǔ)償不超過600元。重癥精神病患者，門診每年可增補(bǔ)100元。

2、特定病：專病診療費(fèi)用，每月限額補(bǔ)償500元，補(bǔ)償比70%，全年累計(jì)補(bǔ)償不超過6000元。

三、特殊病種大額門診申辦補(bǔ)償程序

（一）申辦程序

特殊病種患者申辦大額門診時(shí)須持有本人身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證、二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年的住院病歷和相關(guān)輔助檢查診斷報(bào)告，填寫相關(guān)表格，經(jīng)醫(yī)學(xué)專家評(píng)審、社會(huì)公示，縣級(jí)新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)納入特殊病種大額門診管理范圍。多種特殊病患者當(dāng)年只能申報(bào)一種病的大額門診，批準(zhǔn)時(shí)間由各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心確定。

（二）補(bǔ)償程序

1、普通門診：鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民門診就醫(yī)者，一律實(shí)行直接補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)參合農(nóng)民簽名的門診處方、各項(xiàng)門診輔助檢查申請(qǐng)（報(bào)告）單、收費(fèi)收據(jù)、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼贰ⅰ缎滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償月報(bào)表》等資料，經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后次月?lián)芨堆a(bǔ)償費(fèi)用。

2、特殊病種大額門診（包括慢性病、特定病）：市域內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民門診就醫(yī)實(shí)行直接補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向患者所在縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)《特殊病種大額門診補(bǔ)償匯總表》、《特殊病種大額門診補(bǔ)償月報(bào)表》、《特殊病種大額門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼芳皡⒑匣颊呱矸葑C或戶口本、《合作醫(yī)療證》復(fù)印件、支付憑證、購藥處方、購藥發(fā)票等資料。縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核后次月?lián)芨堆a(bǔ)償費(fèi)用。

第四章住院補(bǔ)償

一、補(bǔ)償比例及范圍

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)服務(wù)中心起付線按100元，補(bǔ)償比按85%；

（二）縣級(jí)公立醫(yī)院起付線按300元，補(bǔ)償比按75%；

（三）市級(jí)三甲以下公立醫(yī)院起付線按500元，補(bǔ)償比按65%；市域內(nèi)三甲醫(yī)院起付線按600元，補(bǔ)償比按60%；

（四）市域內(nèi)民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線、補(bǔ)償比按信用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

（五）省確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括民營(yíng)）及本省外地市未開展互認(rèn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按1500元，補(bǔ)償比55%執(zhí)行；

（六）省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按2000元，補(bǔ)償比按50%。

急診疾病在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治按省、市、縣、鄉(xiāng)相應(yīng)級(jí)別進(jìn)行補(bǔ)償。

住院病人入院前3天內(nèi)能作為確診住院病種依據(jù)的本院門診輔助檢查，其費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍。

除省分級(jí)診療試點(diǎn)縣外，其余縣（市、區(qū)）參合農(nóng)民市域內(nèi)跨縣住院（公立醫(yī)院）就醫(yī)實(shí)行同級(jí)別互認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律實(shí)施直接補(bǔ)償。

二、特殊情況起付線、封頂線

（一）無責(zé)任方意外傷害就醫(yī)費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，在住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用下浮20%后，按就診定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)比例補(bǔ)償，本次最高限額為2萬元。意外傷害引起的二次病癥，如：取鋼板、缺損修補(bǔ)、關(guān)節(jié)重新置換、瘢痕攣縮、血栓等住院，發(fā)生費(fèi)用按照一般疾病住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。參合患者在生活、生產(chǎn)中發(fā)生的意外傷害，如煤氣中毒、農(nóng)藥中毒、異物吸入、燒傷，患精神病等住院，發(fā)生費(fèi)用按照一般疾病住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

（二）鹽湖區(qū)戶籍參合農(nóng)民患傳染病在運(yùn)城市傳染病醫(yī)院住院就醫(yī)按縣級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；其余縣（市）參合農(nóng)民患傳染病在運(yùn)城市傳染病醫(yī)院住院就醫(yī)，有“轉(zhuǎn)診單”，且在縣級(jí)新農(nóng)合管理中心備案者，按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

參合農(nóng)民患先天性心臟病、瓣膜性心臟病、冠心病、心律失常需手術(shù)（包括介入）治療在運(yùn)城市第一醫(yī)院（運(yùn)城市胸心血管病醫(yī)院）住院就醫(yī)時(shí)，有“轉(zhuǎn)診單”，且在縣級(jí)新農(nóng)合管理中心備案者，按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

參合農(nóng)民患再生障礙性貧血、急性髓細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病在運(yùn)城市第三醫(yī)院住院就醫(yī)時(shí)，有“轉(zhuǎn)診單”，且在縣級(jí)新農(nóng)合管理中心備案者，按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

參合農(nóng)民在運(yùn)城市中醫(yī)院住院時(shí)，符合規(guī)定的針灸、推拿、中醫(yī)非藥物治療技術(shù)、中醫(yī)診療項(xiàng)目。有“轉(zhuǎn)診單”，且在縣級(jí)新農(nóng)合管理中心備案者，按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

（三）參合農(nóng)民在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，定點(diǎn)醫(yī)院需在３日內(nèi)通過電話、傳真或網(wǎng)絡(luò)等方式向縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)備案，否則，扣除所在定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償患者費(fèi)用的10%。

（四）患兒實(shí)際年齡≤14歲者在定點(diǎn)醫(yī)院任一科室住院比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線減半執(zhí)行。

（五）錯(cuò)過繳費(fèi)期的嬰兒住院時(shí)享受參合父親或母親起付線、補(bǔ)償比，與父親或母親合計(jì)一個(gè)封頂線。

（六）因病情確需轉(zhuǎn)院治療者，原則上轉(zhuǎn)院應(yīng)在七天內(nèi)完成，此時(shí)按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線扣除。

（七）腫瘤病人年內(nèi)因同一種疾病多次住院時(shí)，只需扣除一次起付線。

（八）將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（除外慢性粒細(xì)胞白血病）和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍，執(zhí)行縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，半年扣除一次起付線。

（九）參合農(nóng)民當(dāng)年就醫(yī)費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)償不超過20萬元；享受重大疾病醫(yī)療保障的患者，補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年封頂線計(jì)算基數(shù)。

（十）做好大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合住院補(bǔ)償、重大疾病保障工作的銜接，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮改革疊加效應(yīng)，使參合農(nóng)民當(dāng)年住院補(bǔ)償最高支付限額達(dá)到60萬元。

三、住院正常分娩

參合孕婦住院正常分娩，實(shí)行定額補(bǔ)償，住院正常分娩費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項(xiàng)目財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院350元/人，縣級(jí)及以上醫(yī)院（包括專科醫(yī)院）500元/人。

四、重大疾病醫(yī)療保障

執(zhí)行山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《山西省提高農(nóng)村兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等4種疾病醫(yī)療保障水工作實(shí)施方案的通知》（晉衛(wèi)基層發(fā)?2014?16號(hào)）、運(yùn)城市衛(wèi)生局、市民政局、市財(cái)政局《關(guān)于印發(fā)運(yùn)城市農(nóng)村居民重大疾病提高醫(yī)療保障水工作實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（運(yùn)市衛(wèi)農(nóng)字?2013?35號(hào)）和運(yùn)城市衛(wèi)生局《關(guān)于確定2013年新農(nóng)合重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院和限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（運(yùn)市衛(wèi)農(nóng)字?2013?59號(hào)）。

五、殘疾人保障

將運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等9項(xiàng)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。開展此項(xiàng)工作的醫(yī)院提出申請(qǐng)，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、市級(jí)新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后進(jìn)行補(bǔ)償。

六、保底補(bǔ)償

參合農(nóng)民縣外單次住院就醫(yī)費(fèi)用達(dá)3萬元時(shí)（意外傷害除外），實(shí)行保底補(bǔ)償，按醫(yī)藥總費(fèi)用扣除起付線后的40%給予補(bǔ)償。

參合農(nóng)民在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，在補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用中扣除起付線后，核定的住院補(bǔ)償費(fèi)用低于起付線50%者，按起付線50%補(bǔ)償；超過起付線50%，但不足起付線者，按核定的住院費(fèi)用補(bǔ)償；住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用不足起付線者，按總費(fèi)用的40%給予補(bǔ)償。

七、支付方式改革

已開展按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)、總額預(yù)付、按單元、按人頭等支付方式改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善實(shí)施方案，積極探索控費(fèi)、降費(fèi)醫(yī)院管理方法，擴(kuò)大支付方式改革覆蓋面；各縣（市、區(qū)）開展降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院小病大治（掛床）的門診單病種包干支付方式試點(diǎn)工作；探索市縣兩級(jí)綜合醫(yī)院總額預(yù)付支付方式改革。各單位新農(nóng)合支付方式改革方案，由市新農(nóng)合管理中心審查，報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)、市財(cái)政局備案后實(shí)施。

八、分級(jí)診療

河津市按照《山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于新農(nóng)合實(shí)行住院按病種分級(jí)診療的指導(dǎo)意見（試行）》晉農(nóng)衛(wèi)?2014?12號(hào)要求，患者出縣域前往協(xié)議二級(jí)醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需有轄區(qū)內(nèi)指定二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)的全省統(tǒng)一“轉(zhuǎn)診單”，并報(bào)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，否則下浮20%補(bǔ)償；其余縣（市、區(qū)）積極創(chuàng)造條件適時(shí)開展此項(xiàng)工作。

九、外地就醫(yī)

長(zhǎng)期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，在居住地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診，患者于出院1個(gè)月內(nèi)（特殊情況可延遲到次年2月底），需將就醫(yī)及暫住證、學(xué)生證、就業(yè)單位或子女居住地址證明等相關(guān)材料，遞交戶口所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按市外省內(nèi)或省外起付線和比例補(bǔ)償；能提供就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)信息者，按同級(jí)別互認(rèn)補(bǔ)償。

第五章藥品使用

將新版國(guó)家基本藥物和省補(bǔ)基本藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用國(guó)家基本藥物和省補(bǔ)基本藥物目錄。實(shí)行信息化管理的縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥物目錄中的中成藥、中藥針劑），報(bào)銷比例提高10%。在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)使用國(guó)家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報(bào)銷比例提高到90%。

《目錄》內(nèi)進(jìn)口藥品，定點(diǎn)醫(yī)院使用需提出申請(qǐng)，報(bào)市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)方可納入補(bǔ)償范圍。市域外住院病人使用《目錄》內(nèi)進(jìn)口藥品納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

第六章　診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的補(bǔ)償

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不予支付和部分支付的診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須征得患者或家屬同意，簽署知情同意書，方可按本《方案》有關(guān)條款補(bǔ)償，否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

一、不予支付的診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、疾病證明費(fèi)、診斷建議書費(fèi)等。

2、請(qǐng)專家費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費(fèi)、優(yōu)質(zhì)病房住院費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等非基本醫(yī)療性服務(wù)費(fèi)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種非功能性、非治療性項(xiàng)目的手術(shù)、治療處置費(fèi)用。如：美容、整容、矯形、單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光配鏡、裝配義眼、斜視、視力矯正、厚唇變薄唇、矯治口吃、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。

2、各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項(xiàng)目費(fèi)用。

3、各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢等）、醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定等）、暗示療法與誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔病）等項(xiàng)目費(fèi)用。

4、各種預(yù)防、保健性診療等項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。

3、各種自用的檢查檢測(cè)儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等診治器械。

4、省物價(jià)部門無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)和診療項(xiàng)目（執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（晉衛(wèi)?2008?55號(hào)）中的附件2）。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

2、前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床、鎮(zhèn)痛泵）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。

3、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項(xiàng)目。

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目。

5、各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、計(jì)劃生育終止妊娠、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

6、各種科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

7、臨床用血（危急及血液病患者除外）。

（五）其他

1、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪及有責(zé)任方的交通事故、工傷事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等醫(yī)療費(fèi)用。

2、出國(guó)以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

3、不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用。

4、醫(yī)療收費(fèi)中項(xiàng)目不明的其他費(fèi)用。

5、未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。

6、非本院輔助檢查費(fèi)用。

7、治療期間與病情無關(guān)、與診斷不符的各種費(fèi)用。

8、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（急診除外）的費(fèi)用。

二、不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)；門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。

（二）空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償費(fèi)以及水、電、燃?xì)獾戎委熎陂g的生活性費(fèi)用。

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi)、洗澡費(fèi)、消毒費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)、健康咨詢費(fèi)、生活能力鑒定費(fèi)及除床位費(fèi)以外的單（雙）人房間等費(fèi)用。

（四）文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)、鮮花與插花等費(fèi)用。

（五）衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品費(fèi)用，肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用或自定的項(xiàng)目費(fèi)用等。

三、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動(dòng)態(tài)腦電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血液流變分析、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、化驗(yàn)以及治療項(xiàng)目費(fèi)用在100元以下（包括100元）全部納入補(bǔ)償范圍，100元以上按70%納入補(bǔ)償范圍。

2、用于疾病治療的體內(nèi)置入材料費(fèi)用國(guó)產(chǎn)材料按70%納入可補(bǔ)償范圍，進(jìn)口材料按50%納入可補(bǔ)償范圍。

3、體外震波碎石與高壓氧治療費(fèi)用按80%納入補(bǔ)償范圍。

4、可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料（不包括體內(nèi)植入材料）目錄，執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（晉衛(wèi)?2008?55號(hào))，按60%納入可補(bǔ)償范圍。普通常用一次性醫(yī)用材料（一次性輸液器、一次性注射器、一次性敷貼、輸液留置針頭等日常醫(yī)療護(hù)理用品）按70%納入可補(bǔ)償范圍，特殊一次性醫(yī)用材料按50%納入可補(bǔ)償范圍。

5、患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細(xì)胞、血小板）產(chǎn)生的費(fèi)用按50%納入可補(bǔ)償范圍。

（二）治療項(xiàng)目類

1、各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線等輔助治療項(xiàng)目費(fèi)用按60%納入補(bǔ)償范圍。

2、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、輔助呼吸等以小時(shí)計(jì)費(fèi)的治療項(xiàng)目，累計(jì)費(fèi)用在100元以下（包括100元）者納入補(bǔ)償范圍，累計(jì)在100元以上者按60%納入補(bǔ)償范圍。

（三）其他

1、住院床位費(fèi)按照省物價(jià)部門制定的普通三人間、母嬰同室多人間、監(jiān)護(hù)病房多人間、急診觀察床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2、鼓勵(lì)使用低價(jià)位的玻瓶液體；凡使用塑瓶、袋裝的0.9%氯化鈉液體、5%葡萄糖液體和10%葡萄糖液體須告知患者同意；患者同意，按同規(guī)格玻瓶包裝統(tǒng)一招標(biāo)的價(jià)格補(bǔ)償，差價(jià)部分由患者自付；患者不同意，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3、將針灸等治療性中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，引導(dǎo)應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

第七章監(jiān)管

一、全面推進(jìn)信息化建設(shè)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。全市統(tǒng)一補(bǔ)償方案、統(tǒng)一信息臺(tái)，保證新農(nóng)合病人的即時(shí)結(jié)報(bào)（意外傷害除外）。各縣（市、區(qū)）要做好與市新農(nóng)合信息臺(tái)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，做好網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)審核和監(jiān)控工作。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管。各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立嚴(yán)格準(zhǔn)入退出機(jī)制。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參合農(nóng)民承諾和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量等要求，與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)承諾書。衛(wèi)生部門醫(yī)政、監(jiān)督、中醫(yī)、新農(nóng)合加強(qiáng)協(xié)作，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)療行為、合法經(jīng)營(yíng)督導(dǎo)檢查；聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、新農(nóng)合群眾代表為新農(nóng)合監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)、服務(wù)等情況，開展日常對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)議；主動(dòng)公開新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)，接受人大、政協(xié)、紀(jì)檢委、檢察、審計(jì)、新聞媒體等部門的監(jiān)督。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)幅度、目錄外用藥使用比例、實(shí)際補(bǔ)償比、均住院日、大型檢查陽性率、診療規(guī)范、支付方式工作開展情況、公示制度以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量列入新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)價(jià)考核體系。考核不合格者，酌情采取降低信用等級(jí)，警告、通報(bào)批評(píng)、扣減補(bǔ)償費(fèi)用，直至?xí)和：腿∠�定點(diǎn)資格。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制指標(biāo)。依據(jù)《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《山西省實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用通報(bào)和警示告誡制度》要求原則上，市域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于20%，二級(jí)醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于15%；縣級(jí)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于10%；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于5%（按床日付費(fèi)，單病種限價(jià)，定額補(bǔ)償?shù)戎Ц斗绞礁母锖椭卮蠹膊〔》N除外）；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，不得超過上年同期的5%；上述主要指標(biāo)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)以月為單位進(jìn)行考核，實(shí)行警示告誡制度，無正當(dāng)理由超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

本《方案》從3月15日起執(zhí)行，1月1日至3月15日門診就醫(yī)未按《方案》補(bǔ)償者，按此方案執(zhí)行，此前與本《方案》不一致的政策自行廢止。

本《方案》由運(yùn)城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。