州市新型農村合作醫療市級統籌實施細則

第一章總則

第一條為進一步鞏固和完善我市新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，切實提高醫療保障水，減輕農民醫療負擔，促進經濟社會發展和社會穩定，根據國家、省上有關規定，結合本市實際，制定本實施細則。

第二條全市范圍內新農合的管理工作應當遵循《蘭州市人民政府關于印發蘭州市新型農村合作醫療市級統籌實施意見的通知》、《蘭州市人民政府辦公廳關于印發蘭州市新型農村合作醫療門診統籌實施方案的通知》和本實施細則。

第二章參合對象

第三條參加新農合對象為戶籍在本市的農業人口，已參加城鎮職工醫療保險的農民不再參加新農合。因農轉非目前仍生活在農村的人員及農民工，可自愿申請參加新農合。

第四條堅持整戶參合的原則。參合對象應以家庭為單位在年度規定時間內繳納參合費。未在規定時間內足額繳納參合費的視為不參加當年新農合。參合后當年不得退保，參合對象應如實提供參合登記相關信息，如提供虛假信息造成失誤的，由參合對象承擔相應責任。

第五條長期在本市范圍內居住的外地人員，允許在現居住地自愿選擇參加新農合，但需本人戶籍所在地出具相關證明。

第六條因婚嫁娶而在非出生地居住的參合對象一般在戶籍所在地參加新農合，也可向婚嫁地村民委員會(社區)申請參加新農合。

第七條符合參加條件并按規定繳納了參合費的人員，由經辦機構登記為參合人員。不符合條件的或者在規定期限內未繳納參合費用的，不得登記為參合人員。

第三章基金籌集與分配

第八條基金來源與籌資標準。新農合基金由政府補助和個人繳費構成。每年財政部門和參合人員按照國家規定標準籌資。五保戶、一二類低保戶等群體的個人參合費用經核實后由民政部門代繳。

第九條基金分配。新農合基金劃分為住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金三部分。風險基金應依照規定每年從籌集的合作醫療基金中提取，風險基金累計已達到當年籌資總額10%時不再繼續提取。門診統籌基金應控制在當年籌集基金的30％左右。新農合統籌基金當年結余率控制在15％以內，累計結余率不超過當年統籌基金的25％。

第十條參合工作由各縣、區政府組織實施，各縣、區要做好宣傳引導工作，確保參合率在97％以上。有條件的縣、區應當結合當地實際，加大籌資力度或出臺惠民政策，讓群眾更多受益。

第十一條參合人員個人繳費工作應于上年12月15日前完成，基金征繳部門應向參合對象開具由財政部門統一監制的征收票據，參合基金應按規定及時劃入指定的基金專用帳戶。縣、區財政補助資金應于當年3月1日前上解市級統籌財政專戶，市財政補助資金在當年的一季度末撥付到位。各級財政部門要將財政補助資金納入同級財政預算，確保資金及時、足額到位。

第四章基金使用

第十二條新農合基金只能用于參合農民醫療費用報銷。對于國家和省上有關政策規定的特殊補助項目，應先執行國家專項補助政策，剩余部分的醫療費用再按新農合規定給予報銷，但合計報銷金額不得超過患者實際醫療總費用，新農合報銷金額不得超過住院封頂線。納入免費治療的項目，不納入新農合基金報銷范圍。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規定等造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。

第十三條住院醫藥費用的報銷標準及辦法

（一）各鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心起付線為150元(兒科、殘疾人免起付線)，扣除起付線和新農合不予支付的費用后按85％報銷，封頂線為3000元。

（二）各縣（區）級醫院(含二級廠礦及民營醫院)起付線為500元(兒科、殘疾人250元)扣除起付線和新農合不予支付的費用后按80%報銷，封頂線為1.5萬元(特殊病種封頂線為2萬元)。

（三）市級醫院(含三級廠礦醫院)的起付線為1000元(兒科、殘疾人500元)，扣除起付線和新農合不予支付的費用后按70％報銷，封頂線為3萬元(特殊病種封頂線為5萬元)。

（四）省級醫院的起付線為3000元(兒科、殘疾人1500元)，扣除起付線和新農合不予支付的費用后按60%報銷(中醫院65％)，封頂線為4萬元(特殊病種封頂線為6萬元)。參合農民在參合年度內住院，不受住院次數和所住醫院級別限制，但相同病種本年度內在同一所醫療機構重復住院率不得超過5%，且實際報銷費用累計金額最高為8萬元。

（五）參合農民在各級定點醫療機構使用中藥(包括中成藥、中藥飲片和經省衛生廳批準的院內制劑)、中醫診療項目，報銷比例在現行規定的基礎上再增加15個百分點。對現行《國家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片和國家中醫藥管理局確定以治療為目的的中醫藥適宜技術、《蘭州市地產中草藥治療常見病多發病中藥材目錄》，均納入門診和住院甲類報銷范圍。

（六）實行重大疾病住院醫療費用定額報銷。對政府規定的農村重大疾病，進行定額報銷，且不計入患者當年新農合封頂線計算基數。農村重大疾病定點救治醫院與相應的新農合管理機構簽訂救治服務合同，必須按照醫藥費用定額標準，入院只收參合農民自付部分，出院時按新農合基金支付定額標準即時結算，現場直報，確保參合農民利益。具體實施按照《甘肅省農村重大疾病按病種付費實施方案》執行。

（七）大病補助。參合農民年累計門診、住院費用過高的，可向市農合局申請大病補助，市農合局根據年終基金結余情況酌情研究。

（八）意外傷害住院報銷。對參合農民在生產生活中發生的意外傷害無第三方責任人的，納入新農合報銷范圍。

（九）新生兒參合報銷。新生兒參合報銷。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規定繳費；新生兒出生時如需接受治療，在母親名下另建病歷按政策報銷（不另計起付線）。

（十）住院分娩報銷政策。參合人員住院分娩，在各級定點醫療機構住院都應先享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”（簡稱“降消項目”），對“降消項目”補助后剩余費用再按新農合政策進行報銷。

（十一）按照衛生部、人力資源和社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯等五部門《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(衛農衛發〔2010〕80號)，將9類殘疾人康復項目納入新農合支付的診療項目范圍。急救車輛接送病員按規定標準收取的費用，由個人承擔60%，其余40%納入新農合住院報銷范圍。

（十二）因急診在外地住院，報銷標準按照本市同級定點醫療機構標準執行；外出務工人員在外地住院，必須在當地新農合或醫保定點醫療機構就診，報銷標準按照本市同級定點醫療機構標準執行，由參合所在縣、區的鄉鎮衛生院辦理報銷。

（十三）殘疾人住院報銷比例在現行規定的基礎上再提高15個百分點(此類人員在縣鄉兩級醫療機構住院不再同時享受中藥、中醫診療項目優惠政策，總報銷金額不得超過住院總費用)。以上殘疾人指持有殘疾證的一二級殘疾人員。

第十四條相關配套管理

（一）藥品目錄和診療項目。全市縣、區級以下(含二級)新農合定點醫療機構藥品和診療項目的使用按照現行的《甘肅省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《甘肅省新型農村合作醫療診療項目》執行，各級定點醫療機構具有合法批準手續的醫院制劑，報市新農合局備案后方可納入報銷范圍。市級以上(含市級直報的廠礦、民營醫療機構)新農合定點醫療機構用藥目錄和診療項目按照現行的《甘肅省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《甘肅省城鎮職工基本醫療保險和生育保險診療項目目錄》執行。

（二）高值醫用材料的使用。參合住院患者在定點醫療機構使用高值醫用材料時進行分段報銷，材料費用在2萬元以下的，國產材料全部納入新農合報銷范圍按比例報銷，進口材料患者自付30%，其余70%按比例報銷；材料費用在2萬元(含2萬)以上的，國產材料患者自付20%，其余80%按比例報銷，進口材料患者自付50%，其余50%按比例報銷。報銷總費用不能超過相應機構單次住院封頂線。

（三）特殊檢查。單次住院采用同一種檢查手段，且單次檢查費用在100元以上的大型檢查，只做一次報銷(限定于檢查和治療);非病情診斷治療需要開展兩次或兩次以上同一項目的大型檢查則不予報銷。各定點醫療機構應嚴格控制檢查項目和次數，履行告知義務，并征得患者或家屬簽字同意。新農合經辦機構對定點醫療機構的特殊檢查實行年度陽性率控制，指標不低于75％。

（四）收費標準。醫療服務項目的收費標準嚴格按照現行的《甘肅省新型農村合作醫療診療項目》、《甘肅省城鎮職工基本醫療保險和生育保險診療項目目錄》和《蘭州市醫療機構醫療服務價格》執行，其余醫療機構服務價格只能下浮不得上浮。

第十五條門診特殊病報銷制度

門診特殊病實行按比例報銷，年度累計封頂。

（一）納入新農合門診特殊病報銷范圍的疾病（四大類33種）

Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害；

Ⅱ類（9種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發心功能不全，強直性脊柱炎，重癥肌無力；

Ⅲ類（14種）：高血壓病（Ⅱ級及以上），腦出血及腦梗塞恢復期，風濕（類風濕）性關節炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節病，布魯氏菌病；

Ⅳ類（6種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

（二）報銷比例與額度

門診特殊病補償不設起付線，在相應病種年度補償限額內按患者實際費用相應比例計算補償，超過年度限額新農合不予報銷。Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為70000元，報銷比例90%，其他（Ⅰ類特殊病）疾病每人年度累計補償封頂線為20000元，報銷比例70%；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元，其他（Ⅱ類特殊病）疾病每人年度累計補償封頂線為10000元，報銷比例70%；Ⅲ類腦出血及腦梗塞恢復期，每人年度累計報銷封頂線3000元，報銷比例70%，椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎每人年度累計報銷封頂線1000元，報銷比例50%，其他（Ⅲ類特殊病）疾病每人年度累計報銷封頂線2000元，報銷比例70%；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元，報銷比例70%。

（三）門診特殊疾病的確定。因患第(一)項中規定的特殊病之一，曾在二級以上定點醫療機構住院治療，現仍需繼續門診治療的參合患者，必須持有2年內二級以上定點醫療機構體檢或診斷證明，經縣、區新農合經辦機構指定的門診慢性病診斷專家小組鑒定確認，并報市新農合經辦機構備案后，由縣、區新農合經辦機構簽發新農合特殊慢性病門診病歷。多種疾病只能認定二種。門診特殊疾病的確定每2年為一個周期，再次確定還須提供當年二級以上定點醫療機構的體檢或診斷證明。

（四）門診特殊疾病定點機構的申請及報銷。患者申報時必須申請指定就的縣、鄉、村定點醫療機構，縣內定點醫療機構對患者醫療費用必須進行直報；病情需要在縣外定點醫療機構就診的，患者要向縣、區新農合經辦機構提出申請（縣外）定點，就診時先自行支付醫療費用，（治療結束后醫療費用）由縣、區新農合經辦機構審核，鄉鎮衛生院報銷。

（五）報銷范圍:門診檢查費、治療費、藥品費

第十六條規范開展普通門診統籌報銷。全市門診統籌報銷辦法按照《蘭州市人民政府關于印發蘭州市新型農村合作醫療門診統籌實施方案的通知》執行。普通門診統籌（基金）堅持以收定支、收支衡、保障適度的原則。，門診統籌基金按人均110元提取，其中50元為普通門診、60元為特殊病種門診。普通門診統籌就診范圍主要在鄉鎮衛生院和符合條件的村衛生所，城區可確定社區衛生服務中心為普通門診定點醫療機構，引導病人就就醫。普通門診統籌基金應實行現場報銷，按比例直報，定期核算。鄉、村級醫療機構單次門診費用報銷比例為60%，參合農民每人每年度普通門診統籌報銷封頂線為50元，以戶封頂，年度不結轉。

門診定點醫療機構管理。門診定點醫療機構要積極正確宣傳新農合政策，合理補償門診醫療費用，不得無故留存參合農民的一卡通（參合證）及相關資料，不得出售或提供小食品、日用品等與診療行為無關的物品和服務，不得誘導參合農民進行醫療消費。

第五章就醫管理

第十七條參合患者可以自主選擇統籌地區新型農村合作醫療定點醫療機構就診。因病情需要轉診的，定點醫療機構應當及時辦理轉診手續。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診手續的，應當及時告知參加地新農合醫療經辦機構，并在規定時限內補辦相關手續。未經轉診在省級定點醫療機構或省外醫療機構就醫的報銷比例降低10%;在非定點醫療機構就醫產生的費用由個人承擔。

第十八條參合對象在省內定點醫療機構就診時，須提供身份證（戶口本）、一卡通（參合證）、村委會證明(在市級以上定點醫療機構就診時還須出示相應的轉診手續)，并由定點醫療機構確認其參合資格。定點醫療機構對參合患者如實告知新農合相關政策及規定，發放相應的宣傳資料并提供優質服務。

第十九條定點醫療機構醫務人員在治療中涉及自費藥或不在報銷范圍內的特殊治療時，應事先征得參合患者或其親屬簽名同意。

第二十條對定點醫療機構進行年度目標管理，并實施定期考核。

第二十一條有以下情形之一者，產生的醫藥費新農合基金不予報銷:

（一）未參加本轄區新農合的農民產生的醫藥費;

（二）未經新農合經辦機構同意，在非定點醫療機構診治產生的醫藥費;

（三）虛掛床位或冒名頂替住院產生的醫藥費;

（四）婦幼保健機構的醫療保健費，終止妊娠手術的醫藥費，計劃生育手術及其并發癥的治療費，不孕不育癥的治療費用及輔助生育技術費等;

（五）非診斷所需產生的不合理檢查費用;

（六）新農合不予報銷的診療項目，市級以上(含市級直報的二級機構)新農合定點醫療機構參照《甘肅省城鎮職工基本醫療保險和生育保險診療項目目錄》，縣、區級以下(含二級)新農合定點醫療機構參照《甘肅省新型農村合作醫療診療項目》執行。

第二十二條定點醫療機構在結報時，應參照本辦法第二十一條所列項目進行嚴格審查，對不符合報銷范圍的，新農合經辦機構不予支付。

第二十三條參合對象有下列行為之一的，由新農合經辦機構視情節輕重責令改正，追回已報銷的醫藥費用，并列入新型農村合作醫療“黑名單”，根據情節停止本人或本戶當年新型農村合作醫療住院和門診醫藥費報銷待遇。構成犯罪的依法追究其刑事責任。

（一）偽造、編造、涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，騙取新農合醫療資金者;

（二）與醫務人員串通騙取新農合醫療資金者;

（三）冒用、偽造、編造、出借新農合有關證件進行就醫記賬者;

（四）對定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣者;

（五）符合出院條件且已開具出院通知書仍不出院者;

（六）其他違法違規行為。

第二十四條定點醫療機構違反本實施細則和其他有關規定，造成資金損失的，由衛生行政部門及新農合經辦機構向醫療機構依法追回或追償已結算或報銷的醫藥費用。尚未結付的，新農合經辦機構不予支付。

第六章補助管理

第二十五條蘭州市各級定點醫療機構要嚴格執行“即時結報”制度及患者住院費用“一日清單”制度。

第二十六條統籌區域內定點醫療機構住院費用的結算。

（一）參合對象在統籌區域內各級定點醫療機構出院結帳后，屬于新農合基金支付的部分，由市農合局與定點醫療機構結算;個人承擔的醫藥費用，由定點醫療機構與參合對象直接結算。

（二）在每月5日前定點醫療機構將上月出院的所有參合對象的醫藥費用按要求匯總后，報送市或縣、區經辦機構，辦理費用審核及撥付手續。

第二十七條各定點醫療機構要將參合對象的醫藥費用及報銷情況等信息及時、準確的錄入醫院信息管理系統并實時上傳至新農合市級統籌信息臺，落實市、縣、鄉、村四級新農合“一卡通”工作。市、縣、區新農合經辦機構進行網上審核、督查和結報。

第二十八條各定點醫療機構要對本院住院的參合患者根據市、縣、區新農合經辦機構要求開展自審工作，自行扣除不合理費用并及時整改；市、縣、區新農合經辦機構要對各定點醫療機構參合對象住院產生的醫藥費用定時進行審核分析，及時發現問題，及時處理解決。

第七章工作職責

第二十九條各縣、區政府及相關部門的職責

（一）各縣、區政府是新農合的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制協調解決有關問題。

（二）財政部門負責會同相關部門制定新農合基金管理辦法，履行資金監管職責確保政府補助資金及時到位和新農合基金的安全運行。

(三）食品藥品監管部門負責新農合定點醫療機構各類藥品的使用管理和監督，確保參合患者用藥安全。

（四）民政部門負責農村醫療救助工作，制定相關政策，落實救助資金，資助農村五保戶、貧困戶人口參加合作醫療，并對農村貧困人口實施醫療救助。

（五）物價部門負責新農合藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的監督管理，合理控制價格水。

（六）審計、監察部門負責新農合基金的審計監督工作。

（七）殘聯負責農村殘疾人口身份的確認工作。

（八）市衛生局職責

1.全面負責審定和調整蘭州市新農合資金運行實施方案、資金管理規章制度和定點醫療機構考核制度等。

2.按照《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》等法律法規和《蘭州市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，嚴格審查申報定點的新農合醫療機構資質，依法確定我市新農合定點醫療機構資格。

3.負責對新農合經辦機構、定點醫療機構執行新農合政策規定和管理制度情況進行督導檢查，嚴肅查處挪用、套取新農合資金等重大違規違紀行為。

4.總結新農合運行先進經驗，研究分析和解決新農合發展、運行中存在的問題，及時向市新農合協調領導小組匯報并提出整改意見。

（九）市農合局職責

1.嚴格執行市新農合工作協調領導小組和市衛生局的決議、決定和各項政策。制定各項管理細則和全市新農合具體業務的實施和管理。培訓縣、區級新農合經辦機構管理人員及新農合定點醫療機構人員。

2.負責市級以上公立定點醫療機構及城關區、安寧區定點醫療機構參合患者住院醫療費用的審核、結算工作；慢病門診的復核及資金撥付工作。

3.負責受理和提交新農合定點醫療機構申請，監督管理市級以上公立定點醫療機構及城關區、安寧區定點醫療機構，協助縣、區新農合經辦機構監督管理其區域內各級各類定點醫療機構。包括醫療行為、服務質量、醫療收費、藥品價格、報銷程序、補償兌現等，及時糾正違規違紀行為。

4.負責全市新農合基金的賬目管理和會計核算。

5.負責考核評估全市新農合工作運行及目標任務完成情況。

6.定期分析通報各縣、區新農合基金使用情況，并提出預警控制指標，及時統計、匯總、上報各種報表，通報工作信息。

7.完成上級交辦的其他工作。

（十）縣、區衛生局主要職責

1.縣、區衛生局要嚴格按照《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》和《蘭州市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》等法律法規，對本縣、區內申報的縣、鄉、村新農合定點醫療機構資質審查并依法確定縣（區）級新農合定點醫療機構（除廠礦、民營醫療機構）資格，并上報市衛生局、市新農合局備案。

2.結合縣、區實際，制定內部管理規章制度和定點醫療機構考核制度實施細則。

3.負責對新農合經辦機構和定點醫療機構執行新農合規章制度和醫療服務情況進行監督檢查，規范服務，嚴肅查處違規違紀行為。

4.研究分析和解決本縣、區新農合發展、運行中存在的問題，及時向縣、區新農合管理委員會和市衛生局、市農合局匯報。

（十一）縣、區新農合經辦機構職責

1.負責本縣、區內各級各類定點醫療機構（包括廠礦、民營醫療機構）新農合工作的審核報銷工作。

2.負責本縣、區參合對象普通門診的審核報銷及管理工作,特殊慢性病門診的審核申報工作。

3.負責轄區內新農合工作的宣傳發動等日常業務管理工作，協助財政部門做好基金征繳入庫及管理工作。

4.制訂轄區內新農合工作管理制度、崗位職責；負責轄區內參合對象身份的確認；印制、審核、發放合作醫療證（一卡通）。

5.建立本縣、區新農合基金收入和支出臺帳，負責基金預警控制指標的落實，負責轄區內縣、鄉、村級新農合定點醫療機構的審核報銷工作，并將報銷情況按規定時間和要求上報市新農合經辦機構。

6.負責受理和提交轄區內新農合定點醫療機構申請，對定點醫療機構進行監督管理。

7.定期公示轄區內參合農民新農合費用報銷及基金使用情況。

8.配合市衛生局、市農合局處理信訪和投訴，查處各種違規行為。

9.負責統計匯總轄區內各級各類定點醫療機構費用報銷情況，并按月上報各種報表，加強檔案管理通報工作信息。

10.負責縣外醫療機構的轉診轉院審批;支付本縣、區參合農民省級、省外住院費用補償工作。負責外傷病人的調查審批工作。

11.完成市農合局、縣、區新農合管委會和上級部門交辦的其他工作。

（十二）鄉鎮新農合經辦機構職責

1.負責本鄉鎮新農合政策宣傳和動員工作。

2.負責本鄉鎮參合農民基本信息的收集、匯總、錄入和上報工作。

3.負責將本鄉鎮定點醫療機構參合患者補償費用情況上報縣、區新農合經辦機構審核工作。

4.負責支付鄉鎮、村定點醫療機構新農合補償的醫療費用。

5.負責對本鄉鎮定點醫療機構的監督管理和村級委員會出具相關證明的監督管理。

6.負責本鄉鎮新農合參合基金的籌集，做好使用情況公示工作。

7.負責收集本鄉鎮參合農民慢性病門診費用情況，定期上報市、縣新農合經辦機構審核。

8.完成上級交辦的其他工作。

（十三）新農合定點醫療機構職責。

1.各級新農合定點醫療機構要嚴格執行、宣傳各項新農合政策。

2.定點醫療機構要負責確認患者參合身份，提供合理的醫療服務，做好住院、門診費用報銷。按新農合政策對患者進行報銷和逐級轉診。

3.各級各類定點醫療機構要嚴格落實新農合各項管理制度，加強內部管理，完善考核機制，嚴禁出現掛床、串換藥品、大處方、不合理用藥、不合理檢查、冒名頂替等騙取、套取新農合基金的現象，積極開展院內自審工作。

第八章附則

第三十條本實施細則自1月1日起實行，有效期2年。

第三十一條其配套文件另行發文。