2017年浙江大病保險(xiǎn)新政

參保人員和疾病全覆蓋

截至今年10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)5069萬(wàn)，參保率維持在97%左右，我省已邁入全民醫(yī)保時(shí)代。

省人力社保廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這次出臺(tái)的《通知》將大病保險(xiǎn)覆蓋范圍從原來(lái)的城鄉(xiāng)居民拓展到包括職工在內(nèi)的全體基本醫(yī)保參保人員，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度人群全覆蓋。

目前，我省大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋2634萬(wàn)人，建立統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度后，預(yù)計(jì)全省5069萬(wàn)名基本醫(yī)保參保人員都能納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

“按規(guī)定，大病保險(xiǎn)政策中‘大病’的概念是按醫(yī)療費(fèi)用界定的。”該負(fù)責(zé)人說(shuō)，這不僅涵蓋了原來(lái)新農(nóng)合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病，也涵蓋了前期各方比較關(guān)注的部分罕見(jiàn)病，將覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，較好維護(hù)大病保險(xiǎn)政策公性。

費(fèi)用越高支付比例越高

記者在《通知》中看到，大病保險(xiǎn)按照自然年度進(jìn)行結(jié)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)參照各設(shè)區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水確定，最高補(bǔ)償限額按起付標(biāo)準(zhǔn)的10至15倍設(shè)定，支付比例不低于50%，費(fèi)用越高支付比例越高。

杭州拱墅區(qū)醫(yī)保參保人員張先生幾年前身患癌癥，現(xiàn)在均每年要花費(fèi)30萬(wàn)元左右的醫(yī)療費(fèi)。省人力社保廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，以張先生為例，在實(shí)際報(bào)銷時(shí)，實(shí)行分段式報(bào)銷：第一段是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷段，按照目前我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大致實(shí)際報(bào)銷60%左右醫(yī)療費(fèi)用，也就是18萬(wàn)元;第二段是起付標(biāo)準(zhǔn)以下自付段，按浙江省2013年城鄉(xiāng)居民人均收入水29975元計(jì)，個(gè)人大約需要承擔(dān)3萬(wàn)元左右;第三段就是大病保險(xiǎn)報(bào)銷段，扣除基本醫(yī)保報(bào)銷和起付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷段的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為9萬(wàn)元，按不低于50%報(bào)銷比例，至少可以報(bào)銷4.5萬(wàn)元。

“這樣一來(lái)，患者自己支付的費(fèi)用大概是7.5萬(wàn)元，如果這名患者符合民政部門(mén)醫(yī)療救助的門(mén)檻，還可以按醫(yī)療救助政策至少再報(bào)銷3.8萬(wàn)元。經(jīng)過(guò)以上四段報(bào)銷，最終該患者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用約為3萬(wàn)至4萬(wàn)元。”該負(fù)責(zé)人說(shuō)，如果再加上社會(huì)慈善、商業(yè)保險(xiǎn)等保障手段，應(yīng)該說(shuō)，這樣的醫(yī)療保障水，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風(fēng)險(xiǎn)。

首批納入15種急需藥品

《通知》明確，建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，所需資金暫按政府或單位70%、個(gè)人30%的比例，年初一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中整體劃撥，其中職工個(gè)人繳費(fèi)部分從個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，沒(méi)有建立個(gè)人賬戶的參保人員個(gè)人繳納。政府、單位、個(gè)人的總籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為人均25元，具體由各設(shè)區(qū)市人民政府確定。

按目前全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬(wàn)規(guī)模測(cè)算，人均籌資25元，全省用于大病保險(xiǎn)待遇支出將達(dá)12.7億元。

那么，究竟哪些藥品在大病保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)?目前大病治療往往涉及高值藥品，而很多高值藥品和治療手段并沒(méi)有納入現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。由于醫(yī)保基金資源供給的有限性，在起步之初，不可能將所有高值藥品同時(shí)納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

該負(fù)責(zé)人說(shuō)，根據(jù)目前我省基金承受能力，今年先談判納入15種左右大病保險(xiǎn)急需藥品，“接下來(lái)，我們將按照公開(kāi)、公、公正的原則，通過(guò)談判，將大病治療必需、群眾呼聲強(qiáng)烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險(xiǎn)支付范圍。”

浙江省大病保險(xiǎn)政策問(wèn)答

一、為什么要建立大病保險(xiǎn)制度?

答：年來(lái)，隨著我省全民醫(yī)保體系建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我省的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水還比較低，加之我省人口老齡化、癌癥等大病發(fā)生率增長(zhǎng)速度較快等因素，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映比較強(qiáng)烈，亟需建立專門(mén)的大病醫(yī)療保障制度，有效緩解人民群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

二、什么是大病保險(xiǎn)制度?

答：大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，進(jìn)一步放大醫(yī)療保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

三、我省大病保險(xiǎn)覆蓋哪些人群?為什么要這樣規(guī)定?

答：我省明確將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人員統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍。這既符合當(dāng)前浙江建設(shè)“全民醫(yī)保”的實(shí)際，也是我省大病保險(xiǎn)制度的一大亮點(diǎn)。

這樣規(guī)定，主要基于以下考慮：一是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，有利于進(jìn)一步消除城鎮(zhèn)和農(nóng)村、職工和居民之間醫(yī)療保障待遇的差異，更好維護(hù)醫(yī)療保障制度的公性。二是將職工納入大病保險(xiǎn)，有利于進(jìn)一步擴(kuò)大大病保險(xiǎn)參保基數(shù)，更好發(fā)揮保險(xiǎn)大數(shù)法則，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

四、我省大病保險(xiǎn)為什么要實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌?

答：我省明確大病保險(xiǎn)要以設(shè)區(qū)市為單位實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷支付、統(tǒng)一組織實(shí)施，大病保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的地區(qū)要以設(shè)區(qū)市為單位進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。

這樣規(guī)定，主要基于以下考慮：一是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌國(guó)家有要求，國(guó)家相關(guān)文件已明確要以市為單位開(kāi)展大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌;二是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌我省有基礎(chǔ)。舟山、麗水兩市已先行實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支，取得了一定經(jīng)驗(yàn);三是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，有利于降低大病保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)作成本，通過(guò)以市為單位統(tǒng)一招標(biāo)，更能發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司市場(chǎng)運(yùn)作集約效益。

同時(shí)，考慮到我省各地差異性較大，加上部分地區(qū)前期商業(yè)保險(xiǎn)公司委托合同尚未到期。因此，我省規(guī)定目前暫不具備條件的地區(qū)，可以縣(市、區(qū))為單位實(shí)行過(guò)渡，到2017年底前全省全面實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。

五、我省大病保險(xiǎn)的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)需要統(tǒng)籌考慮、科學(xué)測(cè)算，標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)低將影響政策含金量，定得過(guò)高將使財(cái)政難以負(fù)擔(dān)。因此，需要處理好群眾需求和基金承受能力之間的衡。綜合群眾醫(yī)療需求和各方承受能力，我省大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為25元。具體由各設(shè)區(qū)市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。

六、我省大病保險(xiǎn)資金如何籌集?如何管理?

答：按照公、可持續(xù)的原則，建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，所需資金暫按政府或單位70%，個(gè)人30%的比例籌集，年初一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中整體劃撥。其中，職工個(gè)人繳費(fèi)部分從個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，沒(méi)有建立個(gè)人賬戶的由參保人員個(gè)人繳納。所籌集資金統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)基金，實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算。

七、我省大病保險(xiǎn)支付范圍是什么?

答：大病保險(xiǎn)按照自然年度進(jìn)行結(jié)算，將參保人員一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，全部納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

八、我省大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)參照各設(shè)區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水。

九、我省大病保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額是多少?為什么要設(shè)置最高限額?

答：大病保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額按起付標(biāo)準(zhǔn)的10-15倍設(shè)定。具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際情況設(shè)定。

按我省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策，假定起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元，按10?15倍設(shè)定最高補(bǔ)償限額，該參保人員的全年醫(yī)療費(fèi)用需達(dá)到100萬(wàn)元左右。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，全年醫(yī)療費(fèi)用在100萬(wàn)元以上的疾病，發(fā)生概率、生存幾率以及治理價(jià)值都已甚微。

十、我省大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是多少?

答：納入我省大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例不低于50%，費(fèi)用越高支付比例越高。具體支付比例由各設(shè)區(qū)市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，自行確定。

十一、建立大病保險(xiǎn)制度后，參保人員罹患大病后如何報(bào)銷?

答：以比較典型的年均醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元的大病患者為例，實(shí)行分段式報(bào)銷：第一段：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷段，按照目前我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大致可以實(shí)際報(bào)銷60%左右醫(yī)療費(fèi)用，也就是18萬(wàn)元;第二段：起付標(biāo)準(zhǔn)以下自付段，按浙江省2013年城鄉(xiāng)居民人均收入水29975元計(jì)，約需個(gè)人承擔(dān)3萬(wàn)元左右;第三段：大病保險(xiǎn)報(bào)銷段，扣除基本醫(yī)保報(bào)銷和起付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷段的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為9萬(wàn)元，按不低于50%報(bào)銷比例，至少可以報(bào)銷4.5萬(wàn)元;第四段：醫(yī)療救助段，如果該患者符合民政部門(mén)醫(yī)療救助門(mén)檻，在享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇后，還可按醫(yī)療救助政策，至少再報(bào)銷3.8萬(wàn)元。經(jīng)過(guò)以上四段報(bào)銷，最終該患者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用為3-4萬(wàn)元。如果加上社會(huì)慈善、商業(yè)保險(xiǎn)等其他保障手段，應(yīng)該說(shuō)，這樣的醫(yī)療保障水，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風(fēng)險(xiǎn)。

十二、按我省大病保險(xiǎn)政策，哪些用藥可以報(bào)銷?

答：我省大病保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。對(duì)部分大病治療必需、且療效明確的高值藥品，通過(guò)談判逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍。具體方案由省人力社保廳會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定。

十三、大病保險(xiǎn)如何經(jīng)辦管理?

答：鼓勵(lì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的地區(qū)要以設(shè)區(qū)市為單位進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。也允許基礎(chǔ)好、力量強(qiáng)、效率高的地區(qū)醫(yī)保部門(mén)自己負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。