2017年江蘇大病救助政策規(guī)定,江蘇農保大病報銷比例

省政府出臺關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六個統(tǒng)一”，統(tǒng)一后由人力資源社會保障部門承擔行政管理職能。

覆蓋5100多萬人，避免重復參保

目前國內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括三大類：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險，沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，農村居民參加新型農村合作醫(yī)療。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險由個人和企業(yè)共同繳費，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合實行個人繳費和政府補貼相結合。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工醫(yī)保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。截至底，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人員合計5168萬人，覆蓋范圍超過98%。

以前，居民醫(yī)保和新農合分屬兩個部門管理：人力資源社會保障部門負責居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門負責新農合，制度間相對獨立，缺乏銜接與協(xié)調。一些外出打工人員在城市參加職工醫(yī)保后，往往還會在老家參加一份新農合。制度整合后，兩項制度經辦機構和信息系統(tǒng)也將整合，可有效避免重復參保，重復享受待遇現(xiàn)象。

起付標準支付比例逐步統(tǒng)一

《實施意見》明確，兩項制度整合后，不損害參保人員利益，不降低現(xiàn)有醫(yī)保報銷水。在此基礎上，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金均支付比例在75%左右。

完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等費用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

整合城鄉(xiāng)居民大病保險。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險穩(wěn)過渡，并確保待遇水不降低。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。

以前，居民醫(yī)保和新農合實行不同的醫(yī)保目錄。新農合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而我省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬多種藥品。《實施意見》統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務設施等基本醫(yī)療保險3個目錄，明確支付范圍。

2~3年內過渡到同一繳費水

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。《實施意見》還要求整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水。

對于現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，用2-3年時間逐步過渡到同一籌資標準。在精算衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發(fā)展水、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度，中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規(guī)定給予資助。

長期以來，新農合和居民醫(yī)保實行縣(區(qū))級統(tǒng)籌，各地財力不同，參保人員的待遇享受也有差異。整合后，我省要求各設區(qū)市要按照保障適度、收支衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公的基本醫(yī)療保障。

《實施意見》要求各市、縣(市、區(qū))要在2017年6月底前完成工作職能調整和經辦機構整合，從2018年起實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

加快醫(yī)保制度整合的同時，我省還將進一步完善醫(yī)保支付方式，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。重點推進按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費。全面推進醫(yī)療機構實施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。今年實行按病種付費的病種不少于100個。

記者了解到，我省在2010年就開始探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。目前蘇州、常州、泰州、南通市本級等地已經實現(xiàn)了兩種制度的完全統(tǒng)一。

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江蘇新農村合作醫(yī)療保險報銷比例

一、門診補償

1、村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

3、二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

4、三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

5、中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

6、鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

二、住院報銷

鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

三、大病補償報銷比例

1、鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加農村合作醫(yī)療保險的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

2、鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

四、住院報銷范圍

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

江蘇新農村合作醫(yī)療保險報銷范圍

1、床位費：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高11元/天、市及市以上醫(yī)院最高15元/天。

2、藥品費：執(zhí)行《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，凡目錄以外的藥品不予報銷。

3、檢查費：最高限額600元。

4、治療費：300元以內按實計算，300元以上部分按50%納入報銷范圍。

5、手術費：按物價部門核定的收費標準計算。

6、輸血費：危重疾病搶救或手術所發(fā)生的輸血費用(限額500元)納入報銷范圍，其他輸血費用不予報銷。

7、材料費：最高限額2000元。(凡城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定不予報銷的項目不納入報銷范圍)

江蘇新農村合作醫(yī)療保險轉診規(guī)定

1、轉本市市級醫(yī)院住院治療的，按90%納入可報醫(yī)藥費計算;

2、轉市外醫(yī)院住院治療的，按80%納入可報醫(yī)藥費計算;

3、在部隊醫(yī)院及營利性醫(yī)院住院治療的，按60%納入可報醫(yī)藥費計算;

4、無轉院證明的一律按60%納入可報醫(yī)藥費計算。