山西省人民政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的實施意見

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：?

城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。自2013年以來，陽泉、運城等市相繼啟動了大病保險試點工作，提高了基本醫療保障管理水和運行效率，有效緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網底，讓更多的群眾受益，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)精神，結合我省實際，經省人民政府同意，現提出以下實施意見。?

一、基本原則和目標?

(一)基本原則。?

1.堅持以人為本、統籌協調。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。?

2.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。?

3.堅持穩步推進、持續發展。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。?

(二)主要目標。?

底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下統稱城鄉居民基本醫保)參保人群，有效減輕大病患者看病就醫負擔。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公性得到顯著提升。?

二、資金籌集?

(一)資金來源。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。?

(二)籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水，以及大病保險保障水等因素，科學細致做好資金測算，籌資標準原則上不低于城鄉居民基本醫保籌資標準的5%、不高于10%。對已開展大病保險試點的統籌地區，可暫按原有標準執行，與商業保險公司簽定的合同期滿后規范到現行標準。?

(三)統籌層次。為了增強大病保險資金抗風險和共濟能力，提高保障水，實現參保人醫保關系轉移接續和方便群眾異地就醫，放大大病保險保障效應，城鄉居民大病保險實行市級統籌，由市城鄉居民基本醫保經辦機構負責本轄區的大病保險資金的劃撥和管理。待條件成熟后，實現省級統籌。?

三、保障內容?

(一)保障對象。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人。?

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用納入大病保障范圍。?

合規醫療費用是指城鄉居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用(見附件1)。?

(三)保障水。參保人住院發生的合規醫療費用，個人自付超過1萬元以上的部分，由大病保險資金按規定支付。年度內累計發生的醫療費用最高支付限額為40萬元。?

1.支付比例。采取分段計算、累加支付的辦法，按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例：起付標準以上至5萬元(含5萬元)、5萬元至10萬元(含10萬元)、10萬元至20萬元(含20萬元)、20萬元至30萬元(含30萬元)、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。?

2.二次補償。為有效避免和減少“家庭災難性醫療支出”導致的城鄉居民因病致貧返貧問題發生，住院醫療費由城鄉居民大病保險資金按規定支付后，合規的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。?

3.逐步提高支付比例。大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水不斷提高，由省人力資源社會保障、衛生計生、財政部門及時調整大病保險政策，進一步提高支付比例，更有效減輕個人醫療費用負擔。?

四、保險承辦?

(一)支持商業保險機構承辦大病保險。省人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫、結算管理等基本政策。原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市級政府明確承辦機構的產生辦法。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費;至2018年，試行免征保險保障金。招標采購代理機構不得收取中標服務費、履約保證金等增加大病保險成本費用的支出項目。?

(二)規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。具有大病保險經營資質的商業保險機構自愿參加投標。為進一步提高經辦服務水和質量，要引入競爭機制。招標人應當與中標的商業保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任(見附件2)。?

(三)建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支衡、保本微利的原則，商業保險機構盈利率控制在3-5%。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。因商業保險機構經營管理不善帶來的虧損，由商業保險機構自行承擔。?

(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水。規范資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高管理服務效率，優化服務流程，為參保人提供高效便捷的服務。發揮商業保險機構全國網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地醫保即時結算。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。?

五、監督管理?

(一)加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。民政等部門要對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，及時落實相關救助政策，發揮托底保障功能。各相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。?

(二)規范醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。?

(三)主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。?

(四)建立大病信息通報制度。支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。各地基本醫保主管部門牽頭協調系統開發商，就基本醫療系統與商業保險公司大病業務系統對接工作進行統籌安排。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。?

六、組織實施?

(一)強化組織領導。各市人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，抓緊制定具體實施方案，細化工作任務和責任部門，明確時間節點和工作要求，確保底前全面推開。

省人力資源社會保障、衛生計生部門要加強對各市實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善大病保險制度。?

(二)做好制度銜接。強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險穩過渡。?

(三)加強政策宣傳。各地、各有關部門要加強對大病保險政策的宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。?

本實施意見自印發之日起施行。原《山西省建立和完善城鄉居民大病保險工作實施方案》(晉發改科教發〔2013〕334號)同時廢止。?

山西省人民政府辦公廳

11月5日

延伸閱讀：山西省調整部分特殊疾病醫保待遇

“現在我家孩子的醫藥費約9萬多元，新政策出臺后，明年的醫藥費個人僅需出1萬元左右。”苯丙酮尿癥患者家屬趙力的興奮之情溢于言表。趙力的激動源于省人社廳最出臺的《關于調整部分特殊疾病醫保待遇的通知》，其中明確提出，今后苯丙酮尿癥報銷費用將按年齡劃分階段、實行年度最高限額等制度，此舉在全國尚屬首例。

與其他特殊疾病報銷政策相比，此次出臺的政策在苯丙酮尿癥報銷方面有兩大亮點，一是將報銷限額按年齡進行劃分;二是對于該病導致腦部受損而無法自理的患者將享受終身制，按18歲及以上年齡段進行報銷。省人社廳醫保處副處長陳占良介紹，苯丙酮尿癥作為特殊疾病之一，治療方法特殊、時間長、費用高，將苯丙酮尿癥的各項治療費用納入大病保險支付范圍，是以人為本、執政為民的體現，屬于政策性調整。

文件中提出，參保居民經衛生計生部門指定的新生兒遺傳代謝病篩查中心篩查、診斷，確診為經典型苯丙酮尿癥且年齡在18周歲及以下的患者;確診為苯丙酮尿癥合并智力低下、四氫生物蝶呤缺乏的患者，經統籌地區醫保經辦機構按照門診大額疾病規定確認后，納入城鄉居民門診大額疾病管理。

在具體報銷限額標準中，四氫生物蝶呤缺乏癥患者每年可報銷10.4萬元，該數為最高報銷金額。“與之前出臺的文件相比，我省取消了1萬元的門檻費，實行按年齡設定最高報銷限額，腦部受損無法自理的患者享受終身制。”陳占良說，這一做法在全國是首例。患者家屬可以憑處方和財政稅務部門統一印制的發票，按月到承辦大病保險的商業保險機構報銷即可。

對于長期異地居住人員，可選擇就治療。文件明確，苯丙酮尿癥患者在門診就醫時，按照規定或就到新生兒遺傳代謝病篩查中心就醫和檢查，支付范圍僅限于使用低苯丙氨酸配方膳食、肉堿及微量元素、四氫葉酸和神經遞質藥物、定期檢測發生的費用。

陳占良告訴記者，病人家庭的需求，媒體的呼吁，省人大、省政協和社團組織的關注，讓苯丙酮尿癥治療費如何報銷、報銷金額如何限定等問題列入專題研究計劃。文件出臺前，沒有兄弟省份可借鑒的做法。患者吃的“特食”不屬于藥品，失查患者導致腦損傷無法自理等問題，在此次出臺的文件中都得以解決。

按照文件要求，隨后各統籌地區人社部門將具體實施，并與承擔大病保險的商業保險機構 協調，及時調整醫保相關政策，科學測算大病保險籌資標準，確保政策落實，并納入醫療服務協議管理，防止違規現象發生。