2018黑龍江醫(yī)保報銷比例,職工醫(yī)保住院報銷比例

一、基本原則和目標任務

（一）基本原則

堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則；堅持多方籌資、合理分擔、籌資待遇相關聯(lián)、權利義務相對等的原則；堅持以收定支、收支衡、略有結余的原則。

（二）目標任務

1.在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度體系，確保城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享有同等的醫(yī)療資源和醫(yī)療保障待遇。

2.自2018年1月1日起，啟動實施哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）政策制度。通過建立合理的籌資機制、健全的管理體制、規(guī)范的運行模式，搭建優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務網(wǎng)絡和規(guī)范化管理服務臺，切實保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇，全面實現(xiàn)就醫(yī)購藥“一卡通”、“一站式結算”和異地就醫(yī)直接結算。

二、參保范圍和統(tǒng)籌方式

（一）參保范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍覆蓋市域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外所有城鄉(xiāng)居民，具體包括：

1.年滿18周歲,具有本市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民、取得本市居住證的非本市戶籍常住人口且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民（上述人員以下簡稱“成人居民”）。

2.各類全日制高校在校學生（以下簡稱“大學生”）。

3.中小學階段在校學生（含中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）、學前教育機構在冊兒童、新生兒以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童（以下簡稱“學生兒童”）。

4.符合國家和省規(guī)定的其他人員。

（二）統(tǒng)籌方式

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理和經(jīng)辦管理以市本級、所轄縣（市）為單位，實行分級管理、分級運行。

3.建立哈爾濱市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險調(diào)劑金制度。風險調(diào)劑金管理辦法由市人社部門會同市財政等部門研究制定。

三、籌資方式與繳費辦法

（一）籌資方式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。個人繳費標準和各級政府補助標準按國家和省規(guī)定實行動態(tài)調(diào)整，由市人社部門會同市財政部門組織實施。

1.個人繳費標準。2018年，個人繳費分兩個檔次，其中一檔320元、二檔210元。市區(qū)內(nèi)原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成人居民按一檔標準繳費，大學生和學生兒童按二檔標準執(zhí)行，大學生畢業(yè)后兩年待業(yè)期內(nèi)可按在校大學生標準繼續(xù)繳費。

2.政府補助標準。自2018年度起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地方財政負擔部分由省和市、縣（市）按6:4的比例分擔。

（1）縣（市）負擔的40%部分，由各縣（市）財政負責安排。

（2）市區(qū)負擔的40%部分，由市、區(qū)兩級財政按5:5的比例分擔。按照既得利益和既有支出責任主體不變原則，對原新型農(nóng)村合作醫(yī)療，根據(jù)各區(qū)2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療區(qū)級財政應補助資金額度50%的比例核定上解市級基數(shù)。雙城區(qū)按照2017年原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療區(qū)級財政應補助資金額度50%的比例核定上解市級基數(shù)。

（3）大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關系，由中央財政和同級財政負責安排。

3.困難人員資助標準。特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，對其個人繳費部分給予全額資助；最低生活保障家庭成員、低收入家庭中60周歲以上（含60周歲）的老年人和重病患者、重度殘疾人（上述人員簡稱“困難人員”）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，對其個人繳費部分給予定額補助，所需資金由醫(yī)療救助資金解決。對困難人員中的在校大學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由醫(yī)療救助資金與所在學校各承擔50%；成人居民個人繳費部分，統(tǒng)一按一檔標準給予補助。

（二）繳費辦法

1.繳費屬期。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年預繳費制度，每年9月1日至12月20日為下一年度個人參保繳費的集中繳費期。自2017年9月1日起，啟動2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作。

2.繳費辦理。成人居民、散居兒童和畢業(yè)后兩年待業(yè)期內(nèi)大學生，在其戶籍所在地或者居住地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府公共服務中心、勞動保障工作站、村委員會辦理參保登記、信息采集及繳費手續(xù)；大學生和學生兒童，由所在學校和學前教育機構統(tǒng)一組織辦理參保登記、信息采集及繳費手續(xù)。

對參保居民繳費后移居境外、參軍、升學（非本地大學）、戶籍遷出及死亡等的，保險關系自行終止，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期啟動后當年所繳費用不予退回。對城鄉(xiāng)居民參保后，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障的，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期啟動后所繳費用不予退回。

對城鄉(xiāng)居民在集中繳費期之后參保的，其當年個人繳費和政府補助資金全部由個人承擔，一次性足額繳納，其中，新生兒和春季新入學大學生只繳納個人繳費部分，困難人員個人繳費部分由政府給予定額補助。

對原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成人居民，醫(yī)療保險費已繳至2018年且不足一個年度的，在集中繳費期內(nèi)按月核定、收繳醫(yī)療保險費，享受相應醫(yī)療保險待遇。

四、待遇期限

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期限為每年1月1日至12月31日。城鄉(xiāng)居民在集中繳費期內(nèi)參保登記并足額繳納醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險待遇期限為下一年度的1月1日至12月31日；城鄉(xiāng)居民在集中繳費期之后參保繳費的，自繳費滿三個月后享受基本醫(yī)療保險待遇。

新生兒自出生之日起90天內(nèi)（含90天）辦理參保登記手續(xù)并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費的，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。新入學大學生按照規(guī)定繳費的，自入學之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

參保居民轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

在2017年集中繳費期內(nèi)連續(xù)繳費的原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學生兒童，其醫(yī)療保險待遇延續(xù)享受至2018年12月31日。

五、基本醫(yī)療保險待遇

（一）保障范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療待遇、普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、特殊慢性病門診待遇、生育醫(yī)療待遇、意外傷害門診醫(yī)療待遇。將符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》及社會保險法律法規(guī)規(guī)定的藥品、診療項目和服務設施項目納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍（以下簡稱“統(tǒng)籌支付范圍”）。

參保居民不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，也不得同時享受其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇。

（二）最高支付限額

參保居民一個年度內(nèi)發(fā)生統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）最高支付限額為：一檔繳費的18萬元，二檔繳費的16萬元；大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

（三）部分自付項目標準

參保居民發(fā)生統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療費用，先由參保居民按照規(guī)定比例自付，標準為：乙類藥品個人自付20%；人工器官、體內(nèi)置入材料實行最高限價，在最高限價內(nèi)的，按實際價格由個人自付35%；因病情需要，從第二套（只/個）起，最高限價內(nèi)的，按實際價格由個人自付55%；使用部分一次性特殊醫(yī)用材料，在最高限價內(nèi)的，按實際價格由個人自付35%；乙類診療項目由個人自付25%或35%。

（四）住院醫(yī)療待遇

1.起付標準。參保居民在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用在起付標準以下部分由個人支付。一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別為240元、480元、720元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為100元。一個年度內(nèi)，自第二次住院起，起付標準降低10%，其后多次住院的執(zhí)行第二次住院起付標準。

2.參保居民在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在起付標準以上的部分，由統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

（1）參保居民在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的支付比例分別為75%、70%、55%，二檔繳費的支付比例分別為70%、65%、50%，大學生和學生兒童支付比例為75%；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，支付比例為90%。

參保居民在醫(yī)學院校附屬醫(yī)院（不含中醫(yī)、腫瘤醫(yī)院）及省屬綜合醫(yī)院住院，支付比例在上述規(guī)定基礎上下浮3個百分點。

（2）精神疾病患者在專科定點醫(yī)療機構住院，不設起付標準，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為70%；大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

（3）肺結核患者在專科定點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的支付比例為80%，二檔繳費的支付比例為70%；大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

（4）耐多藥肺結核患者在專科定點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為75%，大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

（5）困難人員在一級及一級以下定點醫(yī)療機構住院，不設起付標準，支付比例相應提高5個百分點。

3.參保居民發(fā)生的急診和轉診住院費用，統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

（1）因病情需要，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構及市域內(nèi)非定點醫(yī)療機構急診；經(jīng)參保地具有轉診資格的定點醫(yī)療機構核準并辦理轉診手續(xù)，在市域內(nèi)轉診；長住異地，男年滿60周歲、女年滿50周歲，已申請辦理異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)手續(xù)，在異地定點醫(yī)療機構住院；參保大學生因放寒暑假、實等原因在異地住院治療，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。

（2）在異地（不含境外）急診一次性住院，以及經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構指定的具備轉診資格的定點醫(yī)療機構核準并辦理轉診手續(xù)到異地定點醫(yī)療機構住院的，起付標準均為1000元，一檔繳費的支付比例為45%，二檔繳費的支付比例為35%，大學生和學生兒童的支付比例為60%。

（3）因其他情形異地住院，起付標準為1500元，一檔繳費的支付比例為30%，二檔繳費的支付比例為25%，大學生和學生兒童的支付比例為40%。

（五）普通門診醫(yī)療待遇

普通門診醫(yī)療實行定點簽約、限額管理、不設起付標準、按比例支付。參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）及兒童醫(yī)院、結核病防治所、高校所屬定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

1.一檔繳費的支付比例為50%，一個年度內(nèi)最多支付200元；二檔繳費的支付比例為40%，一個年度內(nèi)最多支付160元；大學生和學生兒童支付比例為60%，一個年度內(nèi)最多支付300元。

2.肺結核患者在結核病防治所門診治療，支付比例為70%，一個年度內(nèi)最多支付1200元。

3.參保居民在普通門診醫(yī)療發(fā)生的一般診療費，由統(tǒng)籌基金支付。由市、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構按照年實際就診人數(shù)每人10元的標準，于次年初一次性撥付至定點醫(yī)療機構，參保居民就醫(yī)時不再另行支付一般診療費。

4.參保居民每年可以選擇一所門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，作為本人門診治療定點醫(yī)療機構。肺結核患者可同時選擇一所定點結核病防治所作為門診治療定點醫(yī)療機構。

5.原新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭賬戶（個人賬戶）余額可以繼續(xù)使用，用于支付在定點醫(yī)療機構門診和住院治療應當由個人負擔的費用，直至清零。

（六）意外傷害門診醫(yī)療待遇