第一章 總　則

第一條為進一步鞏固和發展新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，不斷完善政策措施，提高保障水，根據《省政府辦公廳轉發關于進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度意見的通知》(青政辦〔2012〕86號)和《轉發省人力資源社會保障廳等部門關于青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法(試行)的通知》(青政辦〔2012〕87號)，制定本辦法。

第二章籌資標準及基金用途

第二條新農合年人均籌資標準400元，其中中央財政每年每人補助156元，地方財政補助每年每人204元，農牧民個人每年每人繳納40元。

地方財政補助按照省級174.4元，州(地、市)級不低于14.8，縣(區、市)級不低于14.8元的標準分級承擔。

第三條新農合基金按保障功能和用途，分為門診基金、住院統籌基金、重特大疾病醫療保障基金和風險基金四部分，分項列賬，按照各自比例和用途使用。當年結余基金轉入下年度相應分項基金。

(一)門診基金。人均65元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫藥費用報銷，也可用于健康檢查費用或支付住院醫藥費用個人自付部分；門診統籌基金人均25元，用于22種特殊病、慢性病門診醫藥費用報銷。

(二)住院統籌基金。人均300元，用于住院醫藥費用報銷。

(三)重特大疾病醫療保障基金。人均30元，用于21類重特大疾病患者住院醫藥費用經首次常規報銷后的二次補助，其他大病患者住院醫藥費用經首次常規報銷后，個人自付費用仍在3000元以上的二次補助。

(四)風險基金。人均5元，用于彌補門診統籌基金、住院統籌基金、重特大疾病醫療保障基金的透支，也可經過統籌地區按程序審批后，用于特定的大范圍自然災害導致的醫藥費用補償。風險基金達到統籌地區當年3項統籌基金總額的10%后不再提取，人均5元的風險基金納入住院統籌基金。

第三章報銷范圍及方式

第四條 符合青海省基本醫療保險藥品目錄和青海省新農合診療項目目錄的門診、住院醫藥費用納入新農合報銷范圍。下列醫藥費用不納入新農合報銷范圍：

(一) 應當從工傷保險基金中支付的；

(二) 應當由第三人負擔的；

(三)應當由公共衛生承擔的；

(四)境外就醫的。

醫藥費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金先行支付。新農合基金支付后，有權向第三人追償。

第五條農牧區各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害當中受傷人員的醫藥費用納入報銷范圍，如另有報銷規定的按有關規定執行。有責任方的意外傷害醫藥費用由責任方承擔，不納入報銷范圍。

第六條 農牧民參加新農合后居住地發生變化的，醫藥費用在參合地報銷。參合農牧民轉為城鎮戶籍后參加城鎮居民醫保的，享受當年新農合待遇直到保障年度期滿。

在治療期間補償標準發生調整的，門診費用的報銷按照發生費用時的標準執行，住院費用的報銷按照出院時的標準執行。

救助對象等享受特殊報銷的參合農牧民，按照發生費用時的身份屬性執行相應的報銷標準。