2019年赤峰城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年赤峰城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年赤峰居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于赤峰居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

我市醫(yī)療保險分三大塊：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部門管理，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療由衛(wèi)生計生部門管理。2016年8月份我市將新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為赤峰市居民醫(yī)療保險，由人社部門統(tǒng)一管理。我今天所介紹的就是整合后的居民醫(yī)療保險。

居民醫(yī)療保險的報銷，分基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險二部分。

目前我市居民醫(yī)療保險封頂線為政策范圍內(nèi)金額12萬元，執(zhí)行以下起付線及報銷比例：

三級醫(yī)院：首次住院起付線800，起付以上6萬元以下部分，報銷比例60%；6～12萬元部分報銷比例65%。

二級醫(yī)院：首次住院起付線400，起付以上6萬元以下部分，報銷比例70%；6～12萬元部分報銷比例75%。

一級醫(yī)院：首次住院起付線200，起付以上6萬元以下部分，報銷比例80%；6～12萬元部分報銷比例85%。

大病醫(yī)療保險報銷比例：自付合規(guī)醫(yī)療費2萬元以上10萬元以下部分按60%報銷；10萬元以上20萬元以下部分按70%報銷； 20萬元以上25萬元以下部分按80%報銷。以合規(guī)醫(yī)療費25萬元為封頂線。需要注意的是我市居民醫(yī)療保險對大病的鑒定是按患者自付合規(guī)費用為標(biāo)準(zhǔn)的，不以病種為鑒定標(biāo)準(zhǔn)。筆者認為這是個很科學(xué)合理的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

看到這兒，大家的問題就來了，我住院報銷時也沒達到這個報銷比例呀，你們是怎么給我報銷的？下面我就把報銷計算過程介紹一下：

大家住院產(chǎn)生的費用有三大塊：藥品、診療、服務(wù)。醫(yī)療保險把這三部分均分為甲、乙、丙三類。甲類全部進入報銷基數(shù)、乙類部分進入報銷基數(shù)，丙類不進入報銷基數(shù)。比如我市乙類藥品是按90%，乙類診療按80%進入報銷基數(shù)。也就是說我們每用1萬元的乙類藥品，有9000元是進入報銷基數(shù)的，每用1萬元的乙類診療有8000元進入報銷基數(shù)。基本醫(yī)療保險在報銷時首先按以上方法計算出報銷基數(shù)，然后再按比例給予報銷。這就是大家感覺實際報銷額度總比政策規(guī)定的比例低的主要原因。

舉例：患者張*，住院手術(shù)共花費8萬元，其中：甲類藥品3萬元、乙類藥品1萬元，丙類藥品1000元，甲類診療2萬元，乙類診療１萬元、丙類診療2000元，甲類服務(wù)5000元、丙類服務(wù)2000元。

３萬元甲類藥品全部進入報銷基數(shù)

1萬元乙類藥品9000元進入報銷基數(shù)

1000元丙類藥品不進入報銷基數(shù)

２萬元甲類診療全部進入報銷基數(shù)

1萬元乙類診療8000元進入報銷基數(shù)

2000元丙類診療不進入報銷基數(shù)

5000元甲類服務(wù)全部進入報銷基數(shù)

2000元丙類不進入報銷基數(shù)

按以上計算，報銷基數(shù)是72000元，如果患者是第一次在二級醫(yī)院住院，則基本醫(yī)療保險報銷金額為：

6萬元以下部分：（報銷基數(shù)60000-起付線400）×報銷比例70%=41720元。

6萬元以上部分：12000×報銷比例75%＝9000元

基本醫(yī)療保險合計報銷50720元

需要注意的是封頂線12萬元指的就是這個報銷基數(shù)，超出部分基本醫(yī)療保險不予支付。還有一個注意點就是第二次住院起付線減半，第三次住院不設(shè)起付線。

大病醫(yī)療保險報銷：合規(guī)費用=總金額-丙類-基本醫(yī)療保險支付。

8萬元-丙類5000元-基本醫(yī)療支付50720=24280元，2萬元以上部分有4280元，按60%報銷，大病保險報銷額度2568元。

基本醫(yī)療保險報銷50720+大病保險報銷2568=53288元這就是該患者最后的報銷總額。