2019年呂梁城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年呂梁城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年呂梁居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于呂梁居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

一、完善門診統(tǒng)籌政策

將城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到100元。門診統(tǒng)籌基金主要用于支付本人在“兩定機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室)”發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參保患者門診慢性病等醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷。

門診統(tǒng)籌辦法由市人社局牽頭制定。

二、完善住院待遇政策

(一)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例標(biāo)準(zhǔn)見下表。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)　

(二)提高支付比例。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行。

(三)確定最高支付限額。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元。

(四)降低起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年度內(nèi)第二次住院費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)比上述起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，第三次開始不設(shè)起付線。

(五)統(tǒng)一用藥品種范圍。農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

三、提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水

(一)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。2017年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。

(二)提高待遇水。取消大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償辦法。參保人員住院和門診特殊慢性病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬(wàn)元以上部分，由大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)參保患者大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬(wàn)元。

四、深化醫(yī)保支付方式改革

市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極推行對(duì)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)總額預(yù)算打包付費(fèi)，并逐步探索、擴(kuò)大在總額預(yù)算管理下的按病種、按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等多種付費(fèi)方式，逐步形成多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)，加強(qiáng)健康管理和疾病預(yù)防，降低疾病發(fā)生率。

建立總額預(yù)算管理下“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力。

總額預(yù)算打包付費(fèi)實(shí)施方案，由市人社局、衛(wèi)計(jì)委另行制定。

五、改革醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式

(一)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)。市人社部門要根據(jù)本地實(shí)際，本著積極穩(wěn)妥高效的原則，將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。通過公開招標(biāo)，選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費(fèi)用審核支付、大病保險(xiǎn)和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司時(shí)，要統(tǒng)籌考慮經(jīng)辦業(yè)務(wù)的完整性和政策銜接，可按區(qū)域分片將幾項(xiàng)業(yè)務(wù)委托同一商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

(二)提供“一站式”服務(wù)。市縣兩級(jí)人社部門要督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，加快大病保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作。加強(qiáng)經(jīng)辦協(xié)作，充分利用基本醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，為參保人員提供基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)保的“一站式”直接結(jié)算服務(wù)臺(tái)。

(三)精簡(jiǎn)備案手續(xù)。簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章程序。原則上由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并可由參保人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過電話、傳真或網(wǎng)絡(luò)等多種方式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案不再審批蓋章。

本通知與《呂梁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(呂政發(fā)〔2017〕10號(hào))不一致的部分，自本通知發(fā)布之日起按本通知規(guī)定執(zhí)行。