2019年忻州城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年忻州城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年忻州居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于忻州居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

忻州市人力資源和社會保障局

關于城鄉居民基本醫療保險制度整合工作中有關問題的通知

（一）統籌年度 城鄉居民基本醫療保險統籌年度為每年的1月1日至12月31日。

（二）起付標準、支付比例、年最高支付限額見下表：

1.參保人員在一個統籌年度內第一次住院并符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，達到起付標準以上記為一次住院，第二次及其以上住院的起付標準減半。起付標準以下和年最高支付限額以上的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

2.參保人員按規定辦理了異地居住備案手續且在有效期內的，其備案居住地視同為參保地。參保人員在備案居住地內基本醫療保險定點醫院住院發生的符合政策規定范圍內的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金的起付標準、支付比例為年最高支付比例，上表中市內醫療機構的標準執行；轉入備案居住地市外省內，省外醫療機構住院的，分別按照上表中外省內、省外醫療機構住院的，分別按照上表中市外省內，省外醫療機構的標準執行。

3.參保人員未按規定辦理轉診轉院登記備案手續的，可補辦登記備案手續，城鄉居民基本醫療保險基金支付比例在上表中市外省內，省外醫療機構的基礎上降低10個百分點。

4.參保人員在營利性醫療機構住院發生的醫療費用，城鄉居住基本醫療保險基金按山西省非營利性醫療機構收費標準支付。

5.對已實行單病種付費的病種繼續按單病種付費結算方式結算。

（三）支付部分費用的診療項目及自付比例

城鄉居住基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目及自付比例，分別按原城鎮居民、原新農合基本醫療保險的有關規定執行。

二、就醫管理

（一）市內就醫

參保人員在本市范圍內基本醫療保險定點醫院住院的，城鎮居民參保人員持住（入）院證、社會保障卡（無社會保障卡的可持身份證或戶口簿），新農合參保人員持住（入）院證、農合醫療卡、身份證或戶口簿，直接到定點醫院住院窗口辦理基本醫療保險住（入）院手續。

（二）轉診轉院

1.參保熱源需轉市外住院治療的，須填寫《忻州市城鄉居住基本醫療保險轉診轉院登記本案表》（見附件1），由本人申請、村委會（居委會或代辦機構）確認蓋章后，到參保地醫療保險經辦機構辦理轉診轉院登記備案手續。轉市外省內住院治療的，須轉入我省醫療保險異地就醫直接結算臺醫院；轉省外住院治療的，須轉入當地三級基本醫療保險定點醫院。情形特殊的可適當放寬。我省異地就醫結算臺由省醫療保險經辦機構動態更新，參保人員可到參保地醫保經辦機構查詢。

2.患各類惡性腫瘤、尿毒癥及肝炎等疾病的參保人員，在一個統籌年度內需在同一醫院多次住院的，只需辦理一次轉診轉院登記備案手續。

（三）急診搶救

參保人員因急診、搶救在本市非定點醫院和市外醫院住院的，須在住院7日內，住院少于7日的應在出院前，持醫療機構出具的急診搶救證明，到參保地醫療保險經辦機構辦理登記辦案手續。

（四）異地居住人員就醫

辦理了異地居住備案手續的參保人員在備案居住地市內住院的，由代辦人到參保地醫療保險經機構辦理登記備案手續，需轉備案居住地市外住院及急診搶救住院的，按（二）、（三）項有關規定辦理。

（五）補辦轉診轉院登記備案

參保人員未按上述規定辦理轉診轉院登記備案手續自行轉往市外住院的，須填寫《忻州市城鄉居民基本醫療保險補辦轉診轉院登記備案表》（見附件2），由參保人員申請、村委會（居委會或代辦機構）確認蓋章后 ，到參保地醫療保險經辦機構補辦轉診轉院登記備案手續。

三、費用結算 

（一）參保人員住院發生的醫療費用，在定點醫院直接結算；不能直接結算的，醫療費用先由參保人員全額墊付，待醫療終結后，持加蓋醫院公章的住院收據、費用明細表、病例復印件、本人身份證復印件、醫保經辦機構開戶行的銀行卡（存折）或激活金融功能的社保卡復印件等資料，到參保地醫療保險經辦機構申報。經急診、搶救轉為住院的還需提供急診掛號手續、急診收據、急診病例和急診診療手冊等資料。申報日期在24日以前的，醫療保險經辦機構次月月末前將報銷的醫療費用劃入參保人員的銀行卡（存折）或社保卡金額賬戶；申報日期在25日以后的，報銷時間順延一個月。

（二）參保人員當年發生的住院醫療費，原則上應在次年6月24日前申報完畢，如有特殊情形可延長至9月24日。

（三）醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算的醫療費用，由經辦機構分別按原城鎮居民醫療保險、新農合醫療保險費用結算方式與定點醫療機構結算。次月24日前支付上月應付費用的95%，其余5%根據協議履行情況及考核結果，在次年的3月底前予以支付。具體考核標準和考核辦法由市人社部門另行制定。

四、醫保目錄 

城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及支付標準目錄由省人社廳統一調整規范后實施。省人社廳統一目錄未下發前，城鎮居民醫療保險執行原山西省城鎮基本醫療保險三個目錄，忻農合醫療保險執行原山西省新農合醫療保險三個目錄。

五、異地居住備案

參保人員在市外居住并辦理了《居住證》的，可申請辦理城鄉居民基本醫療保險異地居住備案手續，參保人員只能選擇一個居住地作為其城鄉居民基本醫療保險異地居住備案地。參保人員（代辦人）須持公安部門簽發的有效期內的《居住證》原件及復印件（《居住證》無簽發有限期的提供《居住證》簽發附表原件及復印件）、身份證復印件和《忻州市城鄉居民基本醫療保險參保人員異地居住備案表》（見附件3），到參保地醫療保險經辦機構申報。醫療保險經辦機構應在接受參保人員申報材料后5個工作日內辦結。城鄉居民異地居住備案有效期從辦結之日至《居住證》簽注有效期截止日。

（一）參保人員異地居住備案有效期期滿需續辦的，應當在期滿前1個月內，持上述材料到參保地醫療保險經辦機構申報。

（二）參保人員居住地變更，須持上述材料及時到參保地醫療保險經辦機構申報，辦理變更手續。

六、苯丙酮尿癥患者門診治療費用支付。 

從2017年7月1日起，參保人員患有苯丙酮尿癥的，由城鄉居民大病保險資金按照省人社廳《關于苯丙酮尿癥患者門診治療費用支付標準的通知》（晉人社廳發（2015)232號）、市人社局《轉發山西省人力資源和社會保障廳辦公室關于苯丙酮尿癥患者門診治療費用支付標準的通知》（忻人社函（2015）172號規定規定給予支付：已辦理異地居住備案的苯丙酮尿癥參保人員，可就選擇新生兒遺傳代謝病篩查中心就醫和檢查。

七、定點醫療機構管理 

根據城鄉居民基本醫療保險整合工作需要，在整合期間暫停基本醫療保險定點醫療機構資格評估和準入工作。

八、醫療付費方式改革

要繼續深化醫保支付方式改革，大力推進總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式，有效控制醫療費用的不合理增長。全市二級及二級以上公立的定點醫療機構實行以總額控制、單病種控制、單病種付費、次均費控制相結合的付費方式，其他醫療機構實行單病種付費、次均費用控制相結合的付費方式。醫療保險經辦機構要認真合理確定各項控制指標和考核指標。未開展醫療付費方式改革的縣（市、區),必須結合實際盡快組織實施。