2019年鹽城城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年鹽城城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年鹽城居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于鹽城居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一.參保繳費

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覆蓋對象

具有本市戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的人員；在本市取得居住證的人員；本市轄區內各級各類教學教育機構在校學生及托幼兒童。

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繳費標準

城鄉居民醫保主要采取個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。籌資標準與居民人均可支配收入掛鉤，每年由當地人力資源和社會保障部門會同財政、民政部門制定并公布，其中地方財政補助標準不低于國家、省、市規定的標準。2018年度全市城鄉居民個人繳費標準：一檔（高檔），220元－320元，學生未成年人140元－160元，二檔（低檔），180元－220元，其中市區城鄉居民個人繳費標準：一檔（高檔），年滿18周歲（不含在校學生）不滿60周歲的，每人為320元；年滿60周歲及以上的，為260元。二檔（低檔），年滿18周歲（不含在校學生）以上的，每人為210元。學生及其他未成年人每人為150元。對低保、特困、重殘、農村五保戶、城市“三無”人員，個人應繳部分（按高檔）由財政全額補助。對符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人應繳部分（按高檔）由醫療救助基金全額補助。大豐區、各縣（市）城鄉居民醫保籌資標準由當地人力資源和社會保障部門公布。

縣（市、區）負責轄區內城鄉居民醫保的組織實施工作，鄉鎮（街道）負責轄區內城鄉居民醫保的參保登記、政策宣傳、信息錄入、保費收繳、社會保障卡發放等工作，村（社區）負責本轄區內城鄉居民參保登記和醫療保險費征收工作。學生、托幼兒童由所在學校（托幼機構）統一代征代繳醫療保險費。取得居住證的人員參保繳費手續到居住地村（社區）辦理。

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辦理時間

城鄉居民醫保實行年繳費制度。每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民醫保的參保登記及繳費期，醫療保險待遇期為次年1月1日至12月31日。當年度退役軍人、大中專畢業生、外市戶口遷入等人員選擇參加城鄉居民醫保的，自退役、畢業、戶口遷入之日起3個月內辦理參保登記，并按當年度個人繳費標準繳納醫療保險費，繳費次日起享受當年度基本醫療保險待遇。新生兒在出生后3個月內辦理參保登記并按當年度個人繳費標準繳納醫療保險費的，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。對未在上述規定期限內參保繳費的城鄉居民，自其參保繳費當月起，3個月后享受基本醫療保險待遇。在享受基本醫療保險待遇前發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予補償。

城鄉居民醫保個人繳費標準暫實行“一制兩檔〔一檔（高檔）、二檔（低檔）〕、差別繳費”的辦法，用三年左右的時間逐步過渡到全市統一繳費標準。繳費標準統一后，實行“一制一檔、統一待遇”。

二.基本醫療保險待遇

參保居民在醫療保險定點醫療機構就醫，符合“江蘇省基本醫療保險藥品、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施三個目錄”的醫療費用，城鄉居民醫保基金按照規定進行補償。實行“一制兩檔，差別繳費”過渡期間，參保居民根據個人繳費的檔次，享受對應的基本醫療保險待遇，年度累計補償的醫療費用最高限額為當地上年度居民人均可支配收入8倍。

（一）門診

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普通疾病門診醫療

就診辦法。按照就醫療、分級診療、協議管理的原則，鄉鎮（街道）醫療機構是參保居民普通疾病門診就醫的協議醫療機構，所屬的村衛生室（社區衛生服務站）為醫療服務延伸網點。參保居民確因病情需要到其他醫療機構就醫的，由協議醫療機構提出轉診意見，并辦理轉診手續。醫保經辦機構與協議醫療機構結算醫療費用實行“按人頭付費”。

補償標準。在協議醫療機構及延伸網點就醫的普通疾病門診醫療費用補償50%，其中簽訂家庭醫生服務的參保居民，在村衛生室（社區衛生服務站）就醫的，其補償比例提高5個百分點；辦理轉診手續后到其他醫療機構就醫的補償30%。對發生的“一般診療費”補償80%。年度累計納入補償的醫療費用最高限額為1500元。

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特定病種門診醫療

就診辦法。城鄉居民醫保門診慢性病、特殊病實行定點就醫。參保居民應向當地醫保經辦機構申請慢性病、特殊病病種認定，認定后由醫保經辦機構納入參保居民個人基礎信息，并隨個人病情的改變進行動態確認、更新。符合享受門診慢性病待遇補償條件的參保居民，選擇一家醫療機構就醫；符合享受門診特殊病待遇補償條件的參保居民，可選擇兩家醫療機構就醫。需到其它的醫療機構就醫的，由選定的醫療機構提出轉診意見，并辦理轉診手續。

6.1

慢性病

病種范圍：高血壓病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。

補償比例：治療確定的慢性病病種門診醫療費用，在一級醫療機構就醫的補償70%，在二級醫療機構或參保地三級縣級醫療機構的補償60%，在三級醫療機構的補償50%。

費用限額：經確認有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計納入補償的醫療費用最高限額為3000元。

6.2

特殊病

（納入重大疾病保障病種除外）

病種范圍：惡性腫瘤、慢性腎臟病（CKD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復期（2年內）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合癥、肝硬化、類風濕病。

補償比例：治療確定的特殊病病種門診醫療費用，按一檔繳費的補償70%，二檔繳費的補償65%。確因病情需要到市外就醫的，補償比例對應降低10個百分點。

（二）住院

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住院醫療

參保居民在醫療機構住院治療的醫療費用，起付標準以下（含起付標準）的部分，由個人負擔；起付標準以上至年度納入補償的最高限額部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例補償。

起付標準。在鄉鎮（街道）醫療機構的為200元/次；在一級醫療機構住院治療的為300元/次，在二級醫療機構或參保地三級縣級醫療機構的為500元/次，在三級醫療機構的為700元/次。由基層向上級轉診的，僅需負擔起付標準的差額費用；由上級向基層轉診的，不再負擔基層的起付標準費用。轉市外的為1000元/次。

補償比例。（1）按一檔繳費的，在鄉鎮（街道）醫療機構的補償90%；在一級醫療機構的補償80%，在二級醫療機構或參保地三級縣級醫療機構的補償70%，在三級醫療機構的補償60%。按二檔繳費的，以上補償比例對應降低5個百分點。（2）辦理轉診手續到市外約定的三級醫療機構住院治療的，按一檔繳費的補償55%，按二檔繳費的補償40%。（3）未辦理轉診手續或未到約定的市外三級醫療機構住院治療的，按一檔繳費的補償40%，按二檔繳費的補償35%。（4）長期駐外人員在參保地或安置地住院治療的，視同本地就醫；在第三地住院治療的，按轉市外住院治療的規定執行。

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特殊醫用材料

特殊醫用材料費合并納入住院費用補償。特殊醫用材料與診療項目關聯，參保居民住院治療發生的診療項目為甲類、乙類的，所使用的特殊醫用材料費用年度累計納入補償最高限額，按一檔繳費的為5萬元，二檔繳費的為3萬元；診療項目為丙類的，由個人負擔。

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重大疾病醫療

白血病

建立健全兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、結腸癌、直腸癌、腦梗死、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂22種重大疾病保障制度，實行按病種付費，明確救治對象、規范就診程序、確定就治醫院，統一結算標準，城鄉居民醫保基金支付達到病種付費標準的70%。

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生育醫療

享受條件：符合國家和省人口與計劃生育法律、法規規定。待遇標準：產前檢查費納入普通門診疾病補償范圍。住院分娩費用補償不設起付標準，按一檔繳費的補償70%，二檔繳費的補償60%。醫保經辦機構按不高于參加生育保險職工在同級別生育醫療機構生育的醫療費用結算標準，與定點生育醫療機構實行定額結算。

生育醫療

三.大病保險

大病保險

大病保險制度是對城鄉居民醫保制度的補充。城鄉居民大病保險對參保居民經基本醫療保險補償后，個人負擔超過一定水的住院和門診特殊病種等項目的合規醫療費用進行再補償。大病保險補償不設最高費用限額，起付標準為上年度城鄉居民人均可支配收入的50%左右，經基本醫療保險補償后，大病保險再補償的總體水須高于50%。降低對醫療救助對象、建檔立卡低收入人員的起付標準，提高其補償比例。大病保險的籌資標準、待遇標準、保障范圍實行動態調整。

四.就診結報

社會保障卡作為參保居民身份識別工具，用于參保繳費、結算醫療費用、收取報銷款項等。社會保障卡不得出借、轉讓或惡意使用。參保居民就醫時，無特殊情況必須使用社會保障卡就診和結算費用。參保居民持社會保障卡在醫療機構就醫的醫療費用，個人應承擔的部分，由個人負擔；城鄉居民醫保基金應支付的部分，由醫保經辦機構與醫療機構結算、并按月足額撥付。參保居民因非直接結算而由個人墊付的醫療費用，應在票據產生之日起到次年3月底前申請報銷。醫保經辦機構應將審核報銷的參保居民醫療費用直接劃轉到個人社會保障卡金融賬戶。