2019年揚州城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年揚州城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年揚州居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于揚州居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、醫保待遇享受時間

城鄉居民醫保參保繳費期為每年9月1日至12月15日，待遇享受期：次年1月1日至12月31日。

新生兒自出生之日起三個月內登記、繳費并到賬的，待遇享受期為自出生之日起至當期醫保年度結束之日止。

非登記繳費期內，符合參保條件繳費到賬的人員，屬于首次參保的待遇享受期為自到賬次日起一個月后至當期醫保年度結束之日止；屬于續保的待遇享受期為自到賬次日起三個月后至當期醫保年度結束之日止。

二、醫保待遇類型及標準

1、門診診察費：參保人員持社會保障卡（學生持醫保證）、原參合未制社保卡人員持身份證在本統籌區城鄉居民醫保定點的揚州城區公立醫院改革單位門診就診，由統籌基金報銷門診診察費6元/人次。

2、門診統籌：城鄉居民所在參保地的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院（18家農村區域性醫療衛生中心）為參保人員首診基層定點醫療機構。參保人員（大學生除外）持社會保障卡（證）在首診基層定點醫療機構（即門診統籌定點醫療機構）及其所屬并實施人、財、物等統一管理的村衛生室或社區衛生服務站門診就醫，享受門診統籌待遇。一個醫保年度內待遇見表：單位元

其中，一般診療費納入門診統籌基金報銷范圍：鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心報銷金額9元/次，村衛生室或社區衛生服務站：報銷金額5元/次。

3、門診特殊病種：分為一類（惡性腫瘤、血透、血友病及肝、腎器官移植）；二類（高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經并發癥之一者）、冠心病、中風后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結核、慢性腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、帕金森氏病及綜合癥。）。一個醫保年度內一類門特待遇見表：單位 元

4、住院：城鄉居民所在參保地的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院（18家農村區域性醫療衛生中心）為參保人員首診基層定點醫療機構（學生兒童暫不實行首診制度）。參保人員因病經首診基層定點醫療機構診斷需要到本統籌地區二級及以上定點醫療機構住院，需在首診基層定點醫療機構辦理轉診審核手續。持卡（證）到本統籌區內居民醫保定點醫院辦理住院，出院時憑卡（證）在院端直接結算。一個醫保年度內，住院低、高檔待遇見下表：單位 元

個人繳費低檔、高檔標準參保人員未按規定履行轉診手續，在市外定點醫療機構住院發生的起付標準至該檔次最高支付限額醫療費用的報銷比例分別為40%、50%。

5、生育醫療待遇：符合國家和省人口與計劃生育法律法規規定的參保人員。住院分娩（含產前檢查）實行定額報銷，其中個人繳費低檔標準參保人員順產由基金支付1000元，剖宮產由基金支付1500元；個人繳費高檔標準參保人員順產由基金支付1500元，剖宮產由基金支付2000元。

6、居民大病保險：一個醫保年度內，參保人員因住院（含轉外住院）和一類門特發生的合規費用，經基本醫療保險報銷后，個人承擔超過1.5萬元的可以享受居民大病保險待遇。具體為：1.5萬-6萬（含6萬）報銷50%，6萬-10萬（含10萬）報銷55%，10萬-15萬（含15萬）報銷60%，15萬以上報銷65%（一類門特患者15萬以上報銷70%）。

參保困難人員大病保險起付標準比普通參保患者降低50%，大病保險各分段報銷比例比普通參保患者提高5個百分點。

三、門診特殊病種申請

達到準入標準或診斷標準需要申請門診特殊病種的，持由市區三級定點醫院（縣市二級及以上定點醫院）主治醫師及以上醫生填寫，經醫院醫保辦審核蓋章并確認的《揚州市基本醫療保險門診特殊病種申請表》、相關的病史資料（須經二級以上定點醫院診斷，包括原始病歷、出院記錄、醫院檢查化驗報告單、病理報告等）、本人身份證或戶口簿原件和復印件前往各統籌區社保經辦機構辦理申報手續。

（1）不需體檢的符合準入標準且申請材料齊全的，經初審復審通過后即時辦理；需經體檢認定的，在次月指定日參加體檢并符合申請標準的將于當月底前辦結。【備注：凡申請高血壓合并靶器官損害；糖尿病合并感染心、腦、腎、眼底等改變；慢性肝炎和肝硬化；慢性腎功能不全四種門特病種的，一年內無蘇北人民醫院、揚州市第一人民醫院、武警江蘇省總隊醫院、中醫院、揚州市第三人民醫院（僅限慢性肝炎和肝硬化）及轉外定點三級醫院的相關四種門特病種診斷出院記錄的，須于每月的1-25日攜帶申請材料來我中心申報登記，并于次月指定工作日參加體檢并告知結果。】

（2）如初審時難以鑒定或有疑問的，受理后于次月1-10號組織醫療專家鑒定，并在15號后告知復審結果。

四、市外轉院申請

因病情確需轉往北京市、上海市、南京市及蘇州市域范圍的醫保定點三級醫療機構就醫的城鄉居民醫保參保人員，需經本統籌區二級及以上定點醫療機構審核后辦理轉診手續。持省卡在異地定點聯網結算醫療機構住院發生的醫療費用院端直接結算；在異地未聯網結算定點醫療機構住院發生的醫療費用由參保人先行墊付，待出院或終結治療后，按規定進行手工報銷。待遇享受標準按我市醫保政策執行。

五、長居外地申請

參保人員長居異地就醫，需向本統籌區醫保經辦機構提交居住證或房產證、房屋租賃等材料，填寫“揚州市基本醫療保險長居外地就醫申請表”，經審核、備案后，方可到選定的當地醫保定點醫院就醫。持省卡在異地定點聯網結算醫療機構住院發生的醫療費用院端直接結算；在異地未聯網結算定點醫療機構住院發生的醫療費用由參保人先行墊付，待出院或終結治療后，按規定進行手工報銷。待遇享受標準按我市醫保政策執行。

六、手工報銷申請

工作日內參保人持已登記備案的《揚州市基本醫療保險市外轉診申請表》、出院記錄或出院小結、住院費用明細清單、醫療費用原始票據、醫保病歷、社會保障卡（學生持醫保證）、身份證（或戶口簿）原件及復印件、領取待遇的指定銀行卡到社保經辦機構申請報銷，報銷費用直接支付到領取待遇的指定銀行卡中。

七、醫保基金不予支付的情況

（1）應當從工傷保險基金中支付的費用；

（2）應當由第三人負擔的費用；

（3）應當由公共衛生負擔的費用；

（4）在境外就醫所發生的費用；

（5）其他不屬于城鄉居民基本醫療保險支付范圍

八、其他

門特病種、轉診、異地就醫、特殊藥品申報審核辦法參照職工醫保相關規定執行。

城鄉居民醫保“三個目錄”統一執行江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫、診療項目庫和服務設施目錄庫。個人繳費高檔標準參保人員按原城鎮居民醫保“三個目錄”自付比例執行；個人繳費低檔標準參保人員的藥品、診療和醫療服務設施標準等乙類項目中的個人自付比例由市人力資源社會保障局確定為準。

九、市人力資源社會保障部門負責管理及經辦服務揚州市區范圍的原城鎮居民醫保參保人員；市經濟技術開發區負責管理及經辦服務其范圍內的原新農合參保人員及新增參保城鄉居民；廣陵區、邗江區人力資源社會保障部門分別負責管理及經辦服務廣陵區（生態科技新城）、邗江區（蜀岡?瘦西湖風景名勝區）范圍的的原新農合參保人員及新增參保城鄉居民；江都區人力資源社會保障部門負責管理及經辦服務其行政區域的參保城鄉居民。

十、如遇城鄉居民基本醫療保險政策調整，按政策調整內容執行。