2019年陽江城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年陽江城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年陽江居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于陽江居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表

（二）城鄉(xiāng)居民特殊門診項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按月定額，當(dāng)月定額當(dāng)月有效，不滾存，不扣起付線，按住院比例報(bào)銷。參保人同時(shí)患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計(jì)算。

（三）城鄉(xiāng)居民高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在住院和特殊門診就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷累計(jì)達(dá)到10萬元對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用超出部分，由高額補(bǔ)充險(xiǎn)報(bào)銷70%。每人每個(gè)年度最高支付限額（封頂）10萬元。

（四）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（二次補(bǔ)償）待遇標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)，不分醫(yī)院級別，待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）普通群體：大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為14000元，分段報(bào)銷比例為：14000元以上（不含14000元）至24000元報(bào)銷50%；24000元以上（不含24000元）至34000元報(bào)銷60%；34000元以上（不含34000元）報(bào)銷70%；每人每個(gè)年度最高支付限額（封頂）10萬元。

（2）困難群體：

① 特困供養(yǎng)人員、孤兒起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)80%，即起付標(biāo)準(zhǔn)為2800元，報(bào)銷比例達(dá)到80%，不設(shè)年度最高支付限額。

②建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象、低收入救助對象[指具有我市戶籍，家庭人均收入在戶籍所在地城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以下且家庭財(cái)產(chǎn)總值低于當(dāng)?shù)匾?guī)定上限的老年人、未成年人、重度殘疾人（或嚴(yán)重精神障礙患者）和重病患者，具體由當(dāng)?shù)孛裾�部門按相關(guān)規(guī)定認(rèn)定]等困難群眾起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)70%，即起付標(biāo)準(zhǔn)為4200元，報(bào)銷比例達(dá)到70%，不設(shè)年度最高支付限額。

二、特殊門診及異地就醫(yī)申請流程

（一）城鄉(xiāng)居民特殊門診申辦流程

1、申請所需資料

①慢性病種提供一年（10次以上）申請病種的記錄完整的門診就醫(yī)病歷或住院記錄，急性病種提供疾病診斷證明；

②申請病種的疾病診斷證明；

③申請病種的相關(guān)病理指癥檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單；

④本人免冠彩色照3張及身份證復(fù)印件；

⑤本人《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。

2、申請流程

（1）慢性病種

慢性病類參保人持上述的門診、住院記錄、本人免冠彩色照3張以及相關(guān)病理指癥檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核參保人各項(xiàng)資料，符合申報(bào)條件的填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（慢性類）審批表》；

參保人持《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（慢性類）審批表》及上述門診病歷、檢查（驗(yàn)）結(jié)果報(bào)告單到統(tǒng)籌地區(qū)指定的慢性病類特殊門診首診醫(yī)院加具專家意見并報(bào)首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

參保人持首診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（慢性類）審批表》及上述的門診病歷、檢查（驗(yàn)）結(jié)果報(bào)告單到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理參保人各項(xiàng)資料并報(bào)科室負(fù)責(zé)人審批。

符合條件的參保人經(jīng)審核批準(zhǔn)后到社保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取《特殊門診證》。

（2）急性病種

急性病類參保人持疾病診斷證明及本人免冠彩色照3張到就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員審核參保人各項(xiàng)資料，符合申報(bào)條件的填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（急性類）審批表》；

參保人主診醫(yī)生在《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（急性類）審批表》上加具病理體癥意見后報(bào)就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

參保人持就診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（急性類）審批表》及疾病診斷證明到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理并當(dāng)場辦結(jié)該業(yè)務(wù)。

（二）異地就醫(yī)申辦流程

1、轉(zhuǎn)外診治申辦流程

參保人因病情需要轉(zhuǎn)省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算臺上線定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，持由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫、醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外診治備案審批表》，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理備案手續(xù)。急、危、重病人可先行轉(zhuǎn)院，并在入院后5個(gè)工作日內(nèi)未出院前，憑《醫(yī)保手冊》和異地急診入院診斷證明書或入院押金憑據(jù)等相關(guān)證明材料到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外診治備案審批表》。跨省就醫(yī)的參保人需攜帶本人社會保障卡到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)窗口進(jìn)行信息備案。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口受理參保人申請異地就醫(yī)登記后，符合條件的，在信息系統(tǒng)錄入異地就醫(yī)人員的基本信息。該業(yè)務(wù)窗口當(dāng)場辦結(jié)。市外轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

2、異地定居就醫(yī)申辦流程

參保人長期（1年以上）在外地居住（工作）的，可申請辦理異地就醫(yī)手續(xù)，由參保人到社保服務(wù)窗口填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案審批表》，并提供異地居住（工作）證明資料。參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的申請直接備案到就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，備案表中不再填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，取消需就醫(yī)地提供的所有審批蓋章程序，由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接審核。跨省就醫(yī)的參保人需攜帶本人社會保障卡到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)窗口進(jìn)行信息備案。

3、出差、探親、旅游突發(fā)急病住院

出差、探親、旅游的提供個(gè)人申請及相關(guān)證明資料,統(tǒng)籌支付比例和最高限額按參保地統(tǒng)籌區(qū)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及簽訂的結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)支付。參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需提供的資料以及一站式結(jié)算流程與市外就醫(yī)零星報(bào)銷一致。

三、城鄉(xiāng)居民住院及特殊門診一站式結(jié)算流程

（一）住院就醫(yī)：

1、市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)實(shí)行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時(shí)向醫(yī)院提交《醫(yī)療手冊》或社會保障卡和身份證，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。

2、省內(nèi)異地一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)實(shí)行市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外已上線即時(shí)結(jié)算臺的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑已在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外診治備案審批表》或《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案審批表》及個(gè)人有效身份證(兒童提供戶口本)、社會保障卡和《醫(yī)保手冊》辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。參保人因病情危重或急診先行異地入院的，在入院后5個(gè)工作日內(nèi)且未出院前，需出示補(bǔ)辦的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記審核的《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外診治備案審批表》，經(jīng)省異地就醫(yī)系統(tǒng)查驗(yàn)確認(rèn)后，參保人發(fā)生的住院費(fèi)用，可正常進(jìn)行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

3、跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

已辦理跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記手續(xù)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人憑個(gè)人社會保障卡到省外已上線即時(shí)結(jié)算臺的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。

4、零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

（1）市內(nèi)外住院零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用：

①出院發(fā)票（原件）；

②醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（原件）；                        

③疾病診斷證明書或出院小結(jié)（原件和復(fù)印件）；

④參保人本人《醫(yī)療手冊》；

⑤轉(zhuǎn)外診治備案審批表或異地就醫(yī)備案審批表；

⑥參保人本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

⑦育齡婦女的生育（含分娩、人流、引產(chǎn)等）需提供計(jì)生部門出具的《計(jì)劃生育服務(wù)證》或符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明；

⑧市內(nèi)就醫(yī)的提交未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因說明書；

⑨本人身份證復(fù)印件；

⑩由他人代辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

（2）住院前72小時(shí)內(nèi)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用一站式結(jié)算流程

住院前72小時(shí)內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人與醫(yī)院結(jié)算后到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按零星報(bào)銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，不扣起付線。申報(bào)時(shí)須提供以下資料：

①門（急）診發(fā)票原件；

②門（急）診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或處方付方原件；

③門（急）診診斷證明；

④住院發(fā)票復(fù)印件；

⑤出院小結(jié)（記錄）復(fù)印件；

⑥本人《醫(yī)療手冊》；

⑦本人社會保障卡；

⑧《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》；

⑨本人身份證復(fù)印件。

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

（二）特殊門診就醫(yī)

1、市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊門診就醫(yī)，向醫(yī)院提交《特殊門診證》、《醫(yī)保手冊》、社會保障卡和身份證，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。

2、市外零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程：

我市特殊門診就醫(yī)暫未開始市外一站式結(jié)算業(yè)務(wù)，參保人在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，特殊門診結(jié)算憑以下資料到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用：

①門診發(fā)票（原件）；

②醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（原件）；

③疾病診斷證明書（原件和復(fù)印件）；

④參保人本人《特殊門診證》；

⑤轉(zhuǎn)院審批表或異地就醫(yī)登記表；

⑥參保人本人《醫(yī)保手冊》；

⑦參保人本人社會保障卡；

⑧本人身份證復(fù)印件；

⑨由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

四、城鄉(xiāng)居民普通門診辦理流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、參保人憑本人《醫(yī)保手冊》、身份證，即可在本鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或本鎮(zhèn)（街道）范圍內(nèi)的門診定點(diǎn)衛(wèi)生站看門診，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷50%，一般診療費(fèi)報(bào)銷70%，每年就診次數(shù)不限，門診報(bào)銷金額不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，單次單項(xiàng)檢查超過100元的項(xiàng)目不予報(bào)銷。

2、市內(nèi)異地居住、工作的參保城鄉(xiāng)居民，憑《醫(yī)保手冊》和《身份證》到戶口所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診市內(nèi)異地居住（工作）轉(zhuǎn)診表》，辦理普通門診轉(zhuǎn)出手續(xù)，經(jīng)戶口所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）蓋章確認(rèn)后，到現(xiàn)居住、工作地的鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)，再到現(xiàn)居住、工作地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入備案手續(xù)，則異地居住、工作的城鄉(xiāng)居民可在現(xiàn)居住地、工作地的鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及其轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)村衛(wèi)生站享受普通門診待遇報(bào)銷。

3、參保人在市外居住或工作的，可攜帶本人醫(yī)保手冊、身份證、《異地定居（工作）就醫(yī)申請表》、醫(yī)療發(fā)票（原件）和費(fèi)用清單（原件）回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷普通門診待遇，年度累計(jì)報(bào)銷50元。

五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)間

每年的8月1日至12月31日為辦理下一年度新參保申報(bào)繳費(fèi)和參保戶增（減）員、參保資料變更時(shí)間。

六、特殊人群參保政策

1、特殊人群是指經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體。

2、屬于特殊群體的人員，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

3、新生兒從出生之日起一年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如母親參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可隨母親享受醫(yī)保待遇；如新生兒母親沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則新生兒必須在出生后一年內(nèi)辦理參保手續(xù)，其參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才可給予報(bào)銷。