2019年天門城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年天門城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年天門居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于天門居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

天門市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章　總　則

第一條　為適應我市醫療保險發展要求，完善城鄉居民基本醫療保險政策體系，進一步保障廣大城鄉居民基本醫療需求，根據《省人民政府關于印發<湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案>的通知》（鄂政發〔2016〕20號）和《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱城鄉居民基本醫療保險制度是指適應*，根據財政和個人的承受能力而建立的保障城鄉居民基本醫療需求的社會醫療保險制度。

第三條   建立城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度遵循下列原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則；

（二）堅持籌資及保障水與社會發展水相適應的原則；

（三）堅持個人繳費與政府補助相結合的原則；

（四）堅持以收定支、收支衡、略有結余的原則。

（五）堅持與大病醫療保險、醫療救助和精準扶貧等制度政策相銜接的原則。

第四條   市人民政府負責擬定本市城鄉居民醫保政策、醫保管理服務辦法并組織實施。各鄉鎮人民政府以及村（居）委會負責本轄區內城鄉居民保險的宣傳發動和組織參保繳費工作。市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）負責全市城鄉居民醫保的政策制定、綜合管理工作。市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）負責全市城鄉居民醫保的經辦管理和業務指導工作。各鄉鎮人力資源和社會保障服務中心（以下簡稱鄉鎮人社中心）具體負責轄區內居民參保登記、信息錄入、繳費確認、待遇核發和業務咨詢等工作。

市發改委負責將城鄉居民醫保工作納入經濟社會發展規劃；市財政局負責完善基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同相關部門負責做好醫保基金監管工作；市地稅局負責做好城鄉居民醫保個人繳費征收工作；公安部門負責定期提供本市城鄉戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪；市衛計委負責做好醫療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作；市民政局負責認定困難對象，落實特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策，做好醫療救助工作；市扶貧辦負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策，向市醫保局、民政部門提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態變化基礎信息；市殘聯負責做好重度殘疾人的身份確認工作，落實其參保個人繳費資助政策；市教育局負責督促學校（幼兒園）配合做好學生（幼兒）參保登記繳費工作；市審計局負責醫療保險基金審計工作；市監察局負責對醫療保險服務管理中出現的違紀行為進行監督查處；市物價局負責對醫療服務價格和藥品價格進行管理和監督；市食藥監局負責加強藥品質量監督管理，協助人社部門管理醫療保險定點零售藥店。

基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱醫保“兩定”機構）配合做好有關工作。

第五條   市醫保局的人員工資、工作經費和信息系統網絡建設運行資金，列入市財政預算。

第二章　基金籌集和管理

第六條   城鄉居民醫保基金由以下組成：

（一）參保居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）各級財政補助；

（三）城鄉居民醫保基金歷年結余；

（四）基金的利息收入；

（五）社會捐助的資金。

第七條   城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。2018年個人繳費標準為每人180元，各級財政補助標準根據國家、省、市有關標準執行。

第八條   城鄉居民醫保基金主要用于支付參保居民符合醫保政策規定的醫療費用，建立風險調劑金，籌集大病保險和意外傷害保險資金。風險調劑金為當年籌資總額的5%。

城鄉居民大病保險、意外傷害保險個人不繳費，保險費從城鄉居民醫保統籌基金中劃撥。大病保險費和意外傷害保險費的劃撥使用和承辦大病保險的商業保險機構資質條件、招投標合同管理及經辦服務等按國家法律法規和上級政策規定執行。

第九條   城鄉居民基本醫療保險費、大病保險費、意外傷害保險費籌資標準根據國家法律法規和上級政策、我市經濟社會發展水和城鄉居民基本醫療保險基金運行情況適時調整。籌資標準確需調整的，由市人社部門提出調整方案，報市政府批準后向社會公布。

第十條   城鄉居民基本醫療保險基金實行財政專戶管理、專款專用。市財政應將中央、省級補助和市級應負擔的城鄉居民基本醫療保險補助資金及時劃入財政專戶。

第十一條   城鄉居民基本醫療保險基金應按照中國人民銀行、財政部和省政府有關社會保險基金優惠存款利率計息。

第十二條   市人社部門按照“以收定支，收支衡，略有結余”的原則，編制城鄉醫療保險基金年度預算，由市財政部門審核后，報市人民政府批準。年終編制城鄉醫療保險基金年度決算，報財政部門審核，并接受市財政、審計部門的檢查和監督。

第三章　參保繳費

第十三條   本市除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，均納入城鄉居民醫保覆蓋范圍，不受戶籍限制，異地人員參保需提供當地未參保證明。

第十四條   城鄉居民參保實行年繳費制，集中參保繳費期為每年9月1日至12月31日，享受醫療保險待遇時間為次年1月1日至12月31日。外出務工或返鄉居民參保繳費時間可延長至次年2月底，從繳費次月開始享受醫療保險待遇。

新生兒父母任意一方在我市參加基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒可在完成戶籍登記后，到鄉鎮人社中心或市醫保局辦理參保登記手續，免繳當年參保費用，同時繳納下一年度醫保費用，自出生之日起享受當年醫保待遇。

第十五條   城鄉居民參保，由所在村（社區）負責辦理居民個人參保登記和繳費手續；在校學生、在園（所）幼兒以學校為單位，由所在學校、園（所）負責集中辦理參保登記和繳費手續。

第十六條   特困供養人員、優撫、孤兒、喪失勞動能力的二級以上重度殘疾人、最低生活保障家庭成員、精準扶貧期內建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等特殊困難人員參保，個人不繳費，個人繳費部分分別由市民政、殘聯、衛生計生、扶貧辦等部門按相關政策予以資助。

第四章　醫療保險待遇

第十七條   城鄉居民醫保待遇主要包括：普通門診、門診特殊慢性病、住院、住院分娩、產前檢查、大病醫療保險及意外傷害保險待遇。

第十八條   城鄉居民醫保基金支付范圍按新版《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》等文件規定執行。

第十九條   取消家庭賬戶的配置，提高參保居民普通門診待遇，參保居民的一般診療費、普通門診按以下規定支付：

（一）實施國家基本藥物制度并已實施基本醫保門診統籌的政府辦基層定點醫療機構，按每門診人次10元的標準收取一般診療費，參保居民自付3元，醫保統籌基金支付7元；村衛生室按每門診人次5元收取一般診療費，其中參保居民自付1元，醫保統籌基金支付4元。

（二）在一個結算年度內，參保居民在約定醫療機構發生的符合政策的門診醫療費用，按60%報銷，門診醫療費用每日報銷最高限額為20元，每人每年門診醫療費用和一般診療費累計最高報銷限額為450元。

（三）取消參保居民家庭賬戶配置后，其余額可用于支付住院醫療費用的個人自付部分。

第二十條　城鄉居民特殊慢性病病種、限額標準及統籌基金支付比例如下：

城鄉居民醫療保險特殊慢性病患者在定點特殊慢性病醫療機構和定點零售藥店發生的限額標準內的藥品費用按上述標準報銷。患兩種以上符合條件的特殊慢性病時，以定額較高的一種為限額。特殊慢性病當月限額不可累計結轉到下月使用。享受特殊慢性病待遇的參保居民，不再享受普通門診統籌待遇。

第二十一條   參保居民的住院醫療費用，起付標準以下的由個人自付，起付標準以上的，由統籌基金按比例支付。

（一）參保居民住院起付標準以及政策范圍內住院費用統籌基金支付比例：

（二）一個保險年度內，參保居民15日之內再次住院的，合并為一次住院結算；一個保險年度內二次及以上住院的，起付標準減半。

（三）參保居民因住院發生在目錄內的特殊診療項目和乙類藥品費用，由個人首先自付10%，余下部分由統籌基金按政策支付。

（四）特殊困難人員免住院起付線；在鄉鎮醫療機構住院的，統籌基金在原支付比例基礎上提高7%進行支付；在市直和市外醫療機構住院的，提高10%進行支付。

（五）因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救的醫療費用，并入此次住院統籌基金支付范圍，因疾病搶救無效死亡的，門診費用按住院費用支付。

第二十二條   參保居民產前檢查、住院分娩發生的醫療費用實行定額補償：產前檢查每人200元，順產700元，剖腹產1500元，低于定額標準的按實際發生費用補償。

第二十三條   參保居民住院及特殊慢性病門診醫療費用，基本醫療保險統籌基金每年每人最高支付限額為10萬元。

第二十四條   參保居民一個保險年度內，大病保險每人每年最高支付限額為30萬元。符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%。

第二十五條　因無第三方責任的意外傷害發生的住院醫療費用，納入意外傷害保險范疇。學生意外傷害住院費用由意外傷害保險理賠后，余下部分由基本醫療保險統籌基金按政策支付。

第五章   醫療管理及費用結算

第二十六條   參保居民在市內定點醫療機構住院的，入院時須持社會保障卡（18周歲以下的憑居民身份證）辦理住院登記手續，在居民醫保和新農合信息系統整合期間，農村居民憑居民健康卡和身份證辦理住院登記手續，出院時直接在醫院結算醫療費用。

第二十七條   參保居民住院實行分級診療，根據病情及醫療機構服務能力等因素分級轉診，在辦理轉診手續的前提下，逐級在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、市直醫療機構、市外醫療機構進行住院治療。

（一）參保居民在市內各級醫療機構轉診住院，由所住醫療機構醫保科負責辦理轉診手續。下列人群在本市范圍內住院，不需要辦理轉診手續：70周歲以上老人、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人、精神疾病患者、孕產婦、危急重癥、法定傳染病患者等。

（二）需到市外省內醫療機構住院治療的，須到市第一人民醫院、市中醫院、市精神衛生中心、市婦幼保健院醫保科辦理轉診手續。市中醫院只負責在本院住院治療的參保患者的轉診工作；市精神衛生中心只負責精神疾病的轉診工作；市婦幼保健院只負責在本院治療的危重產婦和新生兒的轉診工作。

（三）需到周邊的仙桃、潛江、沙洋、京山、應城、漢川縣（市）級醫療機構住院治療的，須到鄰的天門工業園、張港鎮、多寶鎮、拖市鎮、皂市鎮、干驛鎮人社中心辦理轉診手續。

（四）因打工、探親、病情危急，需到市外省內醫療機構住院治療的，應在入院3日內，提供入院證復印件，回本市第一人民醫院、精神衛生中心辦理轉診手續。

（五）需到省外醫療機構住院治療的，應在入院3日內，電話聯系當地鄉鎮人社中心，辦理轉診手續。

（六）長期異地居住人員需填寫并完善《天門市基本醫療保險異地居住人員登記表》，在外地住院時應于入院3個工作日之內告知參保地人社中心或市醫保局登記。未辦理登記手續的，視作未辦理轉診。

（七）未辦理轉診手續者，統籌基金支付比例降低20個百分點。

第二十八條　參保居民轉往市外聯網結算定點醫療機構住院的，應直接在醫療機構辦理醫療費用結算手續；在市外非聯網結算醫療機構住院的，醫療費用先由本人墊付，住院終結后回參保地人社中心辦理報銷手續。

第二十九條　參保居民申報特殊慢性病，須持二級以上定點醫療機構三年的住院病歷（超過三年需提供期檢查報告等依據）、身份證復印件等資料進行申報。經專家鑒定合格并公示后，享受相關待遇。

特殊慢性病實行年審備案制，逾期沒有履行年審手續的參保患者，視作放棄享受門診特殊慢性病待遇。

第三十條   下列費用醫療保險統籌基金不予支付：

（一）服務項目類：

1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目類：

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

2.各種減肥、增胖、增高項目；

3.各種健康體檢；

4.各種預防、保健性的診療項目；

5.各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1.應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療費用；

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

4.省物價部門規定不可單獨收費和非臨床診療必須的一次性醫用材料。

（四）治療項目類：

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；

2.除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓（含干細胞）移植外的其他器官或組織移植；

3.視眼矯形術；

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）生活服務項目和服務設施費用：

1.就（轉）診交通費、急救車費、擔架費；

2.空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

3.陪護費、護工費、洗理費；

4.膳食費；

5.書刊報紙費、文娛活動費以及其它特需生活服務費用。

（六）其他：

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2.各項科研性、臨床驗證性的診療項目；

3.住院期間加收的其它各類別保險費；

4.在港、澳、臺及國外發生的醫療費用；

5.家庭病床費用；

6.應從工傷保險和生育保險基金中支付的費用；

7.應當由第三方負擔的醫療費用；

8.應當由公共衛生負擔的醫療費用；

9.自殺、自殘的（精神病除外）；

10.因斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷病的費用；

11.重大疫情災情發生的醫療費用應由政府統籌解決的費用；

12.按有關規定不予報銷的其他費用。

第三十一條　參保居民住院期間發生的自費醫療項目，醫療機構應征得患者本人或其親屬同意并簽名，凡未經患者本人或其親屬同意簽名而發生的醫療費用，患者有權拒付。

第六章　監督管理

第三十二條　市醫保局應當主動公開《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫療保險、生育保險診療目錄》和《基本醫療服務設施范圍和支付標準目錄》。有關藥品目錄、診療項目和標準目錄內容按國家法律法規和上級政策執行。

第三十三條　參保居民有下列行為之一者，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，并由市人社部門追回全部騙取、冒領金額，構成犯罪的，移送司法機關依法追究法律責任：

（一）將本人的醫保卡出借給他人使用的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方，偽造證明材料，騙取、冒領醫保基金的；

（三）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告及授意醫護人員作假的；

（四）其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

第三十四條   醫療保險“兩定”機構及醫務人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予通報批評，限期整改，處以違規金額2倍以上5倍以下的罰款，暫停或取消醫保定點資格處罰，構成犯罪的，移送司法機關依法追究法律責任：

（一）出現患者冒名頂替住院、弄虛作假住院、掛床住院、分解住院的情況，將不符合入院指征的參保人員收治入院，或拒絕、推諉符合入院指征的參保人員入院治療的；

（二）串換醫療服務項目，或將基本醫療保險范圍之外的醫療費用納入醫保支付；

（三）違反衛生計生行政部門管理要求，提供過度醫療服務，包括過度檢查、過度治療、違反用藥管理規定、超適應癥用藥等；

（四）違反國家價格政策自定標準收費、分解收費、超標準收費和不實行價格公示的；

（五）要求參保人員在住院期間到門診交費或另設帳號交費；

（六）擅自將對外承包或出租的分院、診所、科室或其他醫療機構聯網接入醫保結算系統；

（七）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用的；

（八）為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；

（九）年度內發生三次及以上醫療事故并造成嚴重后果的；

（十）受到衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》處罰；

（十一）偽造虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金；

（十二）其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

第三十五條   醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予組織處理或紀律處分，構成犯罪的，移送司法機關依法追究法律責任：

（一）擅自更改基本醫療保險標準或不按規定執行基本醫療保險基金支付標準的；

（二）服務態度惡劣、刁難參保人員，利用職務和工作之便謀取私利的；

（三）工作嚴重失職或違反財經紀律造成醫保基金損失的；

（四）其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

第七章　附　則

第三十六條　本辦法由市人社局負責解釋。

第三十七條　本辦法自2018年1月1日起施行。原有規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法施行期間，國家、省有新規定的，從其規定。